以合理用药为核心的药学服务与在职临床药师培养.ppt

以合理用药为核心的药学服务与 在职临床药师培养,北京积水潭医院 甄健存 Z,抗菌药物临床应用指导原则2004.10 处方管理办法2007.5. 医疗机构药事管理暂行规定 第17条： 逐步建立临床药师制。,卫生部颁发的药政规定,促进合理用药 建立临床药师制 开展处方点评和不合理用药干预 药师审查处方，保证用药适宜性 规范医疗机构药品管理 一品二规 基本药品供应目录 处方集 超适应症、超说明书用药,卫生部颁发的药政规定,卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发(2008)48号,四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利) 碳青霉烯类（亚胺培南/西司他汀、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南） 甘酰胺类（替加环素） 糖肽类与恶唑酮类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、多粘菌素） 抗真菌药（米卡芬净、卡泊芬净、伊曲康唑、伏利康唑、两性霉素B脂质体 ） 使用上述药物，送检率80% 除泌尿系统外,QNT类原则上不作为围手术期预防用药 有必要限制抗菌药物在基本药品目录中的比例 细菌耐药率50%时根据药敏结果用药； 75%暂停使用,药事管理与药物治疗委员会制度 临床合理用药管理制度 抗菌药物临床应用管理制度 麻醉药品、精神药品管理制度 处方管理制度 药物不良反应、事件报告制度 突发事件药事应急管理制度 临床药学（药师）制度 药品质量管理制度 药学服务制度,北京市药事管理规范 -十项核心制度,医院药学转型以合理用药为核心的临床药学 药师参与药物治疗 ，对药物治疗负责。 建立临床药师制，启动临床药师培养工程。 药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。 临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。,卫生部明确医院药学发展方向临床药学,卫生部强调药师作用的发挥,组织准备 配备适宜的药学技术人员、技术结构合理。 非药学专业技术人员不得从事药学技术工作 药师以上人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导。 药士从事具体操作型处方调配工作 人才培养使用要逐步与国际接轨,物流,经济,人员,专业化团队,药学管理的目标,药师工作职责的转变,药品管理 药品供应 调配药物 药剂学 药分、药化,人性化服务 参与药物治疗并负责 审查处方 药理、药代动力学 心理学、社会学,临床药学,以病人为对象，研究药物与机体相互作用规律，实践药物合理使用，提高临床用药质量的综合性应用技术学科 药品质量研究评估：体外向体内 中心任务：合理用药，保护病人用药安全 医院药学部门工作：保障供应型向技术服务型 药师职责：传统药剂向患者直接提供临床用药,临床药师的要求,高等医学院校药学院系“临床药学”专业毕业，学制五年以上，参加临床用药实习一年。 高等医学院校药学院系药学专业本科毕业，经过毕业后在职临床药学规范化临床实践与培训教育。,2005年卫生部启动临床药师培训基地(试点)工作，确定19家基地 2006年补充31家基地 2007年卫生部启动临床药师制(试点)工作,确定全国44家医疗机构,卫生部对医院药事工作重点 -在职临床药师培养,掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实际运作能力 掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临床安全、有效、经济用药的工作能力 掌握药学技术服务的理论知识与技能 掌握药学信息和咨询服务的方法与技能 掌握药物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力 熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运用能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能 了解国内外临床药学的发展动态 了解国内外现代药学和医院药学的发展动态,对临床药师业务培养要求,建立临床药师制、发挥药师在临床药物治疗、保护病人安全用药等方面作用达成共识 医院药师要为促进临床合理用药发挥专业作用，树立合理用药的新理念，参与临床合理用药实践与研究，引入行政与技术干预和制约机制，确保病人权益和国家卫生资源合理使用 初步达到医院药学转型与药师职能转变目标 ,药品调剂的全过程要突出药学技术服务，尤其是发药时正确的用药交待与安全用药指导,在职临床药师培养五年工作目标,4.建立与完善临床药师管理体制 ,明确医疗机构必须设置“临床药师”编制（岗位）及职责与地位，制定人才标准和确定临床药师技术职务与技术职务系列；制定临床药师资格及考试、考核与认定办法；建立开展临床药学工作相应的实施办法与规章制度 5.5年内临床药师培养配备目标：三级医院不少于35名，二级医院不少于23名，一级医院不少于1名，临床药师必须是专职的，三级医院应是专科的，二级医院临床药师应有专科侧重,在职临床药师培养五年工作目标,医院药学工作目标,从关注药物 关注治疗方案 从监护医生处方 监护病人,提供药物信息 参加临床查房、交班 参与药物治疗方案的制定 病人教育 ADR 处方审核 医师处方行为分析,现阶段临床药师的主要工作,临床药师的,正在使用错误的药 正在使用有相互作用的药 正在使用的药是不需要的 未按计划服药 出现ADR 出现新的症状,需要新的药物 剂量过大或过小 未能获得需要的药物,干预点,药师如何发挥其专业特长？,说明书 溶媒选择 剂量 药物相互作用 用法(气雾剂、滴眼剂、缓控释制剂),指导患者合理用药的能力： 胰导素混匀方法、注射方法、保存方法、回血、针头残留 哮喘病人：气雾剂的正确用法、速效、长效 眼水、眼膏的正确用法 那些药物询问孕期？哺乳情况？ 阅读和判断药品说明书的能力 TPN配方的审核、计算、制剂方法 注射剂组合、配伍的审核 正确的贴签能力 对病人进行评估的能力（用药适宜性、用药依从性、是否需要营养支持、用药安全性）,药师应具备的实际技能,临床药师应具备的能力-审方,第2条规定：处方包括医疗机构病区用药医嘱 药事管理暂行规定第26条规定：住院患者用药实行单剂量配发药品 药师审核用药的合理性,美洛昔康 7.5mg qd 甲氨喋呤 10mg qw 来氟米特 10mg qd,药师应具备的能力之一-不合理用药干预,原因:美洛昔康可增加甲氨喋呤的血液毒性,2007/2008处方干预比较,呼吸科临床药师的一天.doc 骨肿瘤科临床药师的一天.doc 创伤骨科临床药师的一天.doc,临床药师的一天(例),临床药师在抗感染治疗中 的角色案例,患者基本情况：,女，59岁，07.6.11行右膝关节置换术，术后心肺复苏，气管切开术，对-内酰胺类药物过敏,干预一： 心肺复苏后出现癫痫，使用丙戊酸钠400mg,tid+咪唑安定1mg/ml泵入3-4ml/h，症状未缓解，药师提醒丙戊酸钠目前需监测，结果回报54ug/ml，建议加量至2000mg/d，早600mg,午600mg,晚800mg,使用一周复查，结果回报97ug/ml，症状缓解，遂减量至600mgtid+安定PO，药物浓度维持在70ug/ml症状基本控制。,干预二 07.10.12，高热， 中心静脉插管培养/血培养：全耐铜绿假单胞菌， 尿培养：粪肠球菌、铜绿假单胞菌 左氧氟沙星丁胺卡那，仍发热39.6， WBC 7.2109/L,干预三：,长期卧床、昏迷，患者营养支持的必要性,体会: 临床药师必须熟知每种药物（药效、药代动力学、ADR、使用注意事项、治疗药物监测、抗生素的选择、药物配伍） 对疾病的考虑及结果评估 特殊情况下，要求临床药师的选药能力医师（药物选择、剂量选择、治疗时间的确定）； 临床药师如何面对机遇与挑战 成功后的成就感与经验分享；,病历摘要 患者于1年余前因车祸致右髋部损伤，于当地医院诊断为“髋臼骨折（右），股骨近端骨折（右），髂骨翼骨折（右），行外固定架治疗，半年后拆除外固定架，复查X-ray，提示骨折愈合，股骨头缺损（右），目前下肢短缩，外旋畸形，右髋活动受限入院，因怀疑存在陈旧感染，于06.5.23在全麻+椎管内麻醉下行股骨干截骨带髓内针内固定，取对侧髂骨植骨术（右），分别于清创前及清创冲洗后取分泌物培养。,基本情况: 男，27岁，85kg 主要诊断：股骨近端骨折术后畸形愈合 其他诊断：髋关节创伤后关节炎（右）、股骨头缺损（右）、髋臼骨折术后（右）、髂骨翼骨折术后（右）、髋部开放性创伤后陈旧感染（右）,案例二:,用药总结,骨感染患者，药物治疗与局部清创（第一次术后全身使用抗生素效果不佳的原因） 第二次清创后局部使用抗生素骨水泥加用全身性抗生素-效果 万古连续或累积使用25g 后会WBC下降，增效联磺也会WBC下降，两药合用应更注意,临床药师在临床用药中的作用,科秘通知临床药师下次讲课的内容,准备三天,周一科内学习 16:00-20:00,1、临床药师讲 临床用药问题 2、医药代表介绍 新药 3.临床药师一类 药物的总结,准备内容： 1、同类药物品种、特点 2、国外应用情况 3、相关内容：ADR等 4、价格、医保属性 5、常用网站：NCCN 、PUBMED 、 ASCO,讲课内容： 1、药品16:00-17:00 2、文献综述和读书报告 17:00-18:00 3、一周病历讨论 18:00-20:00,对临床医师,临床药师在临床用药中的作用,1、最先了解该专科疾病治疗进展中的新药、新治疗方案涉及的药物品种，将综述提供给临床主任 2、治疗药物的给药剂量，作用时间，给药时机对治疗效果的影响。 3、改变治疗方案的药理机制的解释。 4、病房内药物不良反应的归纳总结及处理意见。 5、与药物治疗相关临床实验的准备实施。 6、硕士、博士课题中药物相关问题的解答,在临床与医生合作所需技能：,临床药师在临床用药中的作用,、必须对本病房常用药物烂熟于胸，如骨肿瘤病房，需要熟悉主要用药品种包括常用化疗药物、抗生素、止痛药物、升白药物、止吐药物、免疫增强剂、肠内外营养药物。能够熟练运用药学知识及临床思维处理各种临床实际问题。 、能够查阅并归纳该疾病的治疗指南及治疗进展（国内外文献），所涉及药物的药代动力学，给药方法、不良反应及其该药物在同类药物中的特点。能够将归纳的内容用10-20分钟清楚明晰的在全科学习时表述出来，接受质疑并解决。 、组织实施药物课题的能力，这是推动该学科发展、完善药物治疗的基础。,对护师,临床药剂在临床用药中的作用,药品管理和药学服务。 药品管理包括药物贮存的管理和毒麻药的管理，与病房药房领药的协调管理，药物引起的患者纠纷的处理。 药学服务主要处理患者药物使用中发生的问题，会在定期的护理讲课中沟通。如化疗药物及其他药物的配制、稳定性。,在临床与护士合作所需技能：,临床药师在临床用药中的作用,、常用药物稳定性及配伍的知识。 、处理紧急药物不良事件的能力。 3、熟悉药品管理法、处方管理办法以及院内药品管理的各项规章制度 4、协调沟通能力,对病人,药剂师在临床用药中的作用,用药教育和药学服务 1、建立病人化疗手册，由于骨肉瘤的新辅助化疗术前4次，术后12-16次，因此建立一个让病人自己记录的化疗手册十分有效，可以记录下每次化疗的详细情况，对医生获取病人信息十分有帮助。 2、解答病人对于用药的疑问，用药教育、心理辅导、帮助病人树立信心。,第35条：药师应对处方用药适宜性进行审核后发药，审核内容包括：皮试结果、处方用药与临床诊断的相符性、选用剂型与给药途径的合理性、是否重复给药、是否有潜在意义的药物相互作用或配伍禁忌、其它用药不适宜情况,处方管理办法,下临床工作总结碘海醇的过敏与皮试问题 门急诊不合理处方干预典型案例分析 临床用药干预个案分析及硫唑嘌呤相关知识 髋关节置换个案全程用药分析 琥珀酸亚铁片典型药物配伍处方分析与贫血相关知识 水合氯醛在小儿骨科的应用,药师加油站,需要特殊交待用法的药品(例),口服降糖药 每日一次的抗高血压药 激素 止痛药 活菌制剂与抗生素合用时 利尿剂 阿仑磷酸钠、雷洛昔芬 缓、控释制剂 ,门诊药物咨询案例,患者,女,肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、蛋白尿 处方：硝苯地平控释片 维生素C片 琥珀酸亚铁 叶酸 碳酸钙片 碳酸氢钠片 胰激肽释放酶 每种药怎么吃？饭前？饭后？饭中？,气雾剂 滴眼剂 胰岛素笔,临床药师应具备的能力药物的正确用法,准纳器,准纳器的四步吸入法(一),打开 欲打开准纳器，用一手握住外壳，另一手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。,准纳器的四步吸入法(二),推开 握住准纳器使吸嘴对着自已。向外推动滑动杆发出咔哒声。一个标准剂量的药物已备好以供吸入。在剂量指示窗口有相应显示。不要随便拨动滑动杆以免造成药物的浪费。,准纳器的四步吸入法(三),吸入 尽量呼吸，但切记不要将气呼入准纳器中。 将吸嘴放入口中，由准纳器深深地平稳地吸入药物，切勿从鼻吸入。 将准纳器从口中拿出。 继续屏气约10秒钟，在没有不适的情况下尽量屏住呼吸。 缓慢恢复呼气。,准纳器的四步吸入法(四),关闭 关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔哒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位。准纳器又可用于下次吸药时使用。,患者使用吸入剂培训与评价记录,面临的特殊困难 -2007十大药物安全事件,头孢曲松与含钙制剂合用 人免疫球蛋白引起丙肝抗体阳性 甲磺酸培高利特撤市 马来酸替加色罗撤市 含钆造影剂安全问题 罗格列酮安全性受质疑 MTX、阿糖胞苷中混入长春新碱 感冒药禁用于2岁以下儿童 哺乳妇女服用可待因导致婴儿严重不良反应 硫酸硫普罗宁与胸腺肽引起严重不良反应,国外临床药师状况,临床药师占医院药师总数的比例: 美国65%以上 英国约50% 加拿大约50%,国外临床药学服务的主要内容(英),编辑处方集，临床指南和治疗路径 提供药学信息及对治疗提出建议 记录病人治疗史 监测医生处方 区分病人及治疗的危险因素 预防,监测及报告ADR 个体化用药方案制订 教育病人 药品使用评价 促进健康,加拿大临床药师工作,一般临床药师25%时间在药房，75时间在病房，但专科临床药师全天在临床