儿童过敏性紫癜诊疗指南(2026版)

儿童过敏性紫癜诊疗指南(2026版)一、前言与概述过敏性紫癜（HSP），即免疫球蛋白A血管炎，是儿童时期最常见的系统性血管炎之一。作为一种以小血管为主要病变部位的免疫复合物性疾病，其临床特征通常表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，常伴有关节、胃肠道及肾脏等全身多系统受累。尽管该疾病在儿童人群中具有自限性倾向，但严重的胃肠道并发症及肾脏受累（即紫癜性肾炎，HSPN）仍是决定患儿远期预后的关键因素。本指南基于循证医学证据，结合最新的临床研究数据及专家诊疗经验，旨在为2026年及以后的儿科临床医生提供一套标准化、规范化及精准化的诊疗方案。本指南重点强化了早期风险预警、肾脏受累的分级干预以及难治性病例的综合管理策略，以期降低严重并发症发生率，改善患儿远期生存质量。二、病因与发病机制过敏性紫癜的病因及发病机制尚未完全阐明，目前公认其为感染、过敏原、疫苗接种及遗传背景等多因素诱发的免疫异常反应。1.免疫紊乱核心机制目前主流观点认为，IgA1在糖基化过程中发生异常，导致其铰链区O-连接的半乳糖缺失，形成半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）。机体针对Gd-IgA1产生IgG自身抗体，两者形成循环免疫复合物（CIC）。这些CIC由于分子量较大，难以通过常规途径清除，最终沉积在全身小血管壁（尤其是皮肤、胃肠道和肾脏的毛细血管），激活补体系统（主要通过旁路途径及凝集素途径），引发强烈的炎症反应，导致血管内皮损伤、中性粒细胞浸润及血管壁坏死。2.诱发因素感染因素：A组β溶血性链球菌感染是最常见的诱因，约占30%-50%。此外，幽门螺杆菌（Hp）、副流感病毒、支原体、肺炎衣原体及EB病毒等感染也与HSP发病密切相关。过敏原：食物（如牛奶、鸡蛋、鱼虾）、药物（如抗生素、解热镇痛药）、花粉及尘螨等可诱发过敏体质患儿发病，但确切因果关系在临床中较难验证。遗传因素：家族性聚集现象及HLA基因多态性的研究提示，遗传易感性在疾病发生中起一定作用。三、临床表现HSP的临床表现多样，但主要特征为皮肤紫癜，且常伴随皮肤以外的系统症状。症状出现的时间并不固定，部分患儿胃肠道症状可先于皮疹出现，极易造成误诊。1.皮肤表现（诊断必备条件）皮疹是HSP首发且最常见的症状，多见于下肢及臀部，对称分布，伸侧多于屈侧。典型皮疹为略高于皮面的可触性紫癜，初起时为红色斑丘疹，压之不褪色，随后颜色加深呈暗紫色，最终转为棕褐色而消退。严重者皮疹可融合成大疱，甚至出现中心坏死。部分患儿伴有血管神经性水肿，多见于头皮、手背及足背。2.关节表现（关节型）关节受累发生率约为30%-50%，多发生于膝、踝、肘、腕等大关节。表现为关节肿胀、疼痛及活动受限，呈游走性，单发或多发。关节症状通常具有一过性，且不留后遗症，X线检查多无骨质破坏。3.胃肠道表现（腹型）胃肠道受累发生率约为50%-75%，轻重不一。轻者表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻；重者出现剧烈绞痛，呈阵发性加剧。最严重的并发症为消化道出血（呕血、黑便）及肠套叠、肠穿孔、肠梗阻。腹痛症状若先于皮疹出现，常被误诊为急腹症（如急性阑尾炎）。约14%的患儿消化道出血较严重，需密切监测血红蛋白变化。4.肾脏表现（肾型）肾脏受累是决定HSP远期预后的关键因素，发生率约为20%-80%。多数在病程2周-2个月内出现，也可发生于皮疹消退后。临床表现为血尿（肉眼或镜下）、蛋白尿，部分可伴有水肿、高血压及肾功能不全。根据临床表现可分为孤立性血尿、孤立性蛋白尿、血尿+蛋白尿、急性肾炎型、肾病综合征型及急进性肾炎型。5.其他少见表现包括睾丸炎（主要表现为阴囊肿胀疼痛）、肺部受累（咯血、肺泡出血）、中枢神经系统受累（头痛、抽搐、昏迷）及心肌炎等。四、辅助检查1.实验室检查常规检查：血常规可见白细胞计数正常或轻度升高，嗜酸性粒细胞可能增多；血小板计数正常或升高（此点可与血小板减少性紫癜鉴别）；凝血功能通常正常。伴有消化道出血时，粪隐血阳性，血红蛋白下降。尿常规：所有患儿均应动态监测尿常规。镜下血尿或肉眼血尿是最常见的肾脏受累表现，蛋白尿程度不一。免疫学检查：约50%患儿血清IgA升高，IgG、IgM正常或轻度升高；补体C3、C4通常正常或轻度升高；抗核抗体（ANA）及类风湿因子（RF）通常阴性。感染指标：抗链球菌溶血素O（ASO）可能升高；支原体抗体、EB病毒抗体等病原学检查有助于寻找诱因。凝血功能：D-二聚体（D-Dimer）及纤维蛋白降解产物（FDP）常升高，提示存在高凝状态，是抗凝治疗的依据之一。2.影像学检查腹部超声/CT：对于腹痛明显的患儿，腹部超声可发现肠壁水肿、增厚（呈“靶征”改变）、肠套叠、腹腔积液等征象，有助于腹型HSP的诊断及并发症排查。肾脏B超：评估肾脏大小、形态及皮质回声，有助于鉴别其他肾脏疾病。3.病理学检查皮肤活检：若皮疹不典型，可行皮肤活检。典型病理表现为白细胞破碎性血管炎，免疫荧光可见IgA颗粒状沉积在血管壁。肾穿刺活检：对于临床表现严重（如大量蛋白尿、肾功能进行性下降）或经治疗疗效不佳的患儿，应尽早行肾穿刺活检，以明确病理分型，指导治疗及判断预后。五、诊断标准与鉴别诊断1.诊断标准目前广泛采用的诊断标准为欧洲风湿病防治联盟和儿童肾脏病国际组织（EULAR/PRINTO/PRES）于2006年制定并沿用至今的标准，本指南继续沿用并细化其执行标准。诊断必须包含可触性紫癜（且通常不伴血小板减少），且伴随以下至少一项：弥漫性腹痛。任何部位的关节炎或关节痛。肾脏受累表现（蛋白尿或血尿）。组织病理学检查显示以IgA为主的免疫复合物沉积。2.鉴别诊断临床需与以下疾病进行严格鉴别：鉴别疾病主要鉴别点特发性血小板减少性紫癜(ITP)血小板计数显著减少，骨髓巨核细胞成熟障碍，皮疹为针尖样出血点，非可触性，无腹痛及关节痛。血小板减少性紫癜(TTP)微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、发热、肾脏损害五联征，血小板极低。风湿热游走性大关节炎，心脏炎，环形红斑，抗链“O”升高，无紫癜。外科急腹症(如阑尾炎)腹痛先于皮疹出现时易混淆，但急腹症通常有固定压痛点、肌紧张及反跳痛，无皮肤紫癜，血象极高。系统性红斑狼疮(SLE)多系统受累，抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体阳性，面部有蝶形红斑，血小板常减少。IgA肾病肾脏病理与HSPN无法区分，但IgA肾病仅局限于肾脏，无皮肤紫癜等肾外表现。细菌性脑膜炎中枢神经系统受累的HSP需通过脑脊液检查及皮肤表现鉴别。六、临床分型与病情评估为了指导治疗及判断预后，需对患儿进行准确的临床分型与病情评估。1.临床分型单纯皮肤型：仅有皮肤紫癜表现。腹型：皮肤紫癜伴消化道症状（腹痛、呕吐、出血等）。关节型：皮肤紫癜伴关节症状。肾型：皮肤紫癜伴肾脏损害。混合型：皮肤紫癜伴上述两种或以上系统表现。2.紫癜性肾炎（HSPN）病理分级依据国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）制定的病理分级标准，共分为六级：分级病理表现I级肾小球轻微异常II级单纯系膜增生（a：局灶/节段；b：弥漫）III级系膜增生伴<50%肾小球新月体形成（a：局灶/节段；b：弥漫）IV级系膜增生伴50%-75%肾小球新月体形成（a：局灶/节段；b：弥漫）V级系膜增生伴>75%肾小球新月体形成VI级膜性增生性肾小球肾炎3.病情严重度评估（PRED评分系统）PRED评分系统对于预测HSPN的发生及预后具有重要临床价值，总分越高，肾损害风险越大。评估指标评分标准P(Proteinuria)持续性蛋白尿（+）=1分R(Renalinsufficiency)肾功能不全（血肌酐升高）=1分E(Edema)水肿=1分D(Digestivetractbleeding)消化道出血=1分年龄发病年龄>8岁=1分（部分研究纳入）七、治疗方案HSP的治疗原则为：去除诱因、对症支持治疗、控制急性炎症、预防并发症及改善远期预后。治疗方案需根据临床分型个体化制定。1.一般治疗休息与饮食：急性期卧床休息，尤其是伴有腹痛或关节痛患儿。若伴有明显胃肠道症状，建议给予易消化、少渣饮食，严重消化道出血者需暂禁食，通过静脉补充营养。寻找及去除诱因：积极防治感染，有明确感染灶者使用敏感抗生素；若怀疑为某种食物或药物诱发，应避免再次接触。抗过敏与抗组胺：虽然HSP并非单纯过敏性疾病，但使用抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪）及维生素C、葡萄糖酸钙可改善血管通透性，减轻皮肤及黏膜水肿。抗凝治疗：鉴于HSP存在高凝状态，D-二聚体升高者可使用抗凝药物。常用药物包括双嘧达莫（潘生丁）、肝素（低分子肝素钙/钠）或尿激酶。抗凝治疗对防止肾小球微血栓形成、减轻肾脏损害具有积极意义。2.皮肤及关节症状的治疗皮肤紫癜：单纯皮肤型通常无需特殊治疗，可予抗组胺药及改善血管通透性药物。若皮疹严重、呈大疱样或坏死，可使用小剂量糖皮质激素口服。关节症状：关节肿痛明显者，可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬或萘普生缓解疼痛，但需注意监测胃肠道反应及肾功能。NSAIDs无效或症状严重者，可短期使用糖皮质激素。3.胃肠道症状的治疗糖皮质激素：对于腹型HSP，尤其是腹痛剧烈、消化道出血或存在肠套叠风险的患儿，糖皮质激素是首选药物。激素可迅速缓解腹痛及肠道炎症，降低手术风险。用法：泼尼松1-2mg/(kg·d)，分次口服，症状缓解后逐渐减量。严重腹痛或呕吐无法口服者，可使用甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)静脉滴注，病情好转后改为口服。质子泵抑制剂（PPI）：伴有消化道出血或剧烈腹痛者，常规使用PPI（如奥美拉唑）保护胃黏膜，预防应激性溃疡。手术治疗：对于并发肠套叠、肠穿孔或大量消化道出血保守治疗无效者，需及时请外科会诊，必要时行手术治疗。4.紫癜性肾炎（HSPN）的治疗HSPN的治疗是本指南的核心，需根据临床分型及病理分级制定分级治疗方案。临床分型/病理分级治疗策略孤立性血尿或轻度蛋白尿（<24h尿蛋白<1g）无需特殊免疫抑制治疗，重点在于随访。可试用ACEI（如依那普利）或ARB（如氯沙坦）降低肾小球内压，减少蛋白尿，控制血压。中度蛋白尿（24h尿蛋白1g-2g）或病理IIb-IIIa级建议使用糖皮质激素联合免疫抑制剂。泼尼松1-1.5mg/(kg·d)口服，疗程6-8周后渐减。免疫抑制剂首选雷公藤多苷（需注意性腺毒性），或环磷酰胺（CTX）冲击治疗。大量蛋白尿（肾病综合征型）或病理IIIb级以上强化免疫抑制治疗。采用甲泼尼龙冲击治疗（15-30mg/kg，最大量<1g/d，连用3天为一疗程，间隔1周，共1-3个疗程），后续改为泼尼松口服并渐减。联合使用免疫抑制剂（如环磷酰胺、霉酚酸酯或环孢素A）。霉酚酸酯（MMF）因其副作用相对较小，在儿童中应用日益广泛。急进性肾炎型（病理IV-V级）给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，联合环磷酰胺冲击（0.5-0.75g/m²，每月1次，连用6次后改为每3月1次）。效果不佳者，可尝试血浆置换（PE）或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。对于难治性病例，可考虑使用生物制剂（如利妥昔单抗，抗CD20单抗）。5.糖皮质激素应用注意事项用法：遵循“足量、慢减、长期维持”的原则。副作用监测：监测血压、血糖、电解质，注意防治感染（尤其是结核及真菌感染），预防骨质疏松（补充维生素D及钙剂）。冲击治疗护理：冲击治疗期间需心电监护，注意水钠潴留及高血压脑病风险。6.其他治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：对于重症HSP（如严重消化道出血、急进性肾炎、神经系统受累）且常规激素治疗无效者，可使用IVIG。推荐剂量为400mg/(kg·d)，连用3-5天。机制可能与封闭抗体、调节免疫有关。生物制剂：对于难治性HSPN，利妥昔单抗显示出良好的前景，可清除B细胞，减少IgA生成。此外，针对TNF-α的英夫利昔单抗也有个案报道有效。血浆置换：主要用于急进性肾炎HSPN伴有肾功能急剧恶化或伴有严重肺出血、神经系统损害者，可清除循环免疫复合物及炎性介质。八、护理与随访管理1.急性期护理皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，观察皮疹形态、分布及消长情况。注意有无破溃、感染。疼痛护理：评估关节痛及腹痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位。病情观察：密切监测生命体征，尤其是血压及体温。观察有无黑便、血尿，警惕肠套叠（腹部包块、果酱样大便）及肠穿孔（剧烈腹痛、腹肌紧张）的征兆。饮食管理：给予清淡、易消化饮食，避免接触可疑致敏食物。出血严重时禁食。2.缓解期随访HSP，尤其是HSPN，具有迁延反复的特点，长期随访至关重要。随访频率：病程前6个月，每月复查尿常规、肾功能、血压；6个月后若病情稳定，可每3-6个月复查一次，随访时间至少3-5年。监测指标：尿常规（红细胞、蛋白）、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）、肾功能（BUN、Cr）、血白蛋白、血脂及血压。生活指导：避免感染、劳累及接触过敏原。慎用肾毒性药物。按时服药，不可擅自停药或减量。九、预后儿童HSP总体预后良好，绝大多数患儿在4-6周内痊愈。约1%-3%的患儿可死于严重并发症（如肠穿孔、中枢神经系统出血或急性肾功能衰竭）。远期预后主要取决于肾脏受累的程度。约10%-20%的HSPN患儿在病程数年后进