高危儿的管理.ppt

第四节高危儿的管理,一、胎 儿 窘 迫,概述： 胎儿窘迫 ：指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症状。 急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。 发生率： 2.7%38.5%,重要性 围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60为智力低下 智力低下中90为产前、产时或产后缺氧 10为遗传因素。 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者，36.4智力异常,（一）病 因,（1）前置胎盘、胎盘早剥 （2）脐带异常：如脐带脱垂、真结、扭转、绕颈等。 （3）母体严重血循环障碍，如休克 （4）缩宫素使用不当导致子宫收缩过强、过频及不协调等。 （5）孕妇使用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。,1.急性胎儿缺氧：母胎间血氧运输及交换障碍，或脐带血循环障碍所致。,2.慢性胎儿缺氧 （1）母体血液氧含量不足： 心、肺疾病，严重贫血 （2）子宫胎盘血运受阻： 妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠 （3）胎儿运送及利用氧能力降低： 胎儿心血管疾病、溶血性贫血、宫内感染、胎儿畸形、母儿血型不合,（二）病理生理,CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,初期,肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌,BP、心率 ,迷走N ,心率,血O2,O2,晚期,无氧糖酵解,丙酮酸、乳酸,代谢性酸中毒,羊水混有胎便,（三）临床表现,1.急性胎儿窘迫：主要发生于分娩期 （1）胎心率异常 胎心率变化:初期160bpm 严重110bpm 胎心监护：晚期减速、变异减速 （2）羊水粪染 I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重 （3胎动异常:频繁 减弱 消失 12h胎动计数10次：异常 （4）酸中毒 :PH7.20(正常值：7.257.35) PO210mmHg，PCO2 60mmHg,图1：正常的胎心监护曲线,2.慢性胎儿窘迫：多发生妊娠末期，常延续至临产并加重。 （1）胎动减少或消失： 10次/12小时，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。 （2）产前胎儿电子监护异常：NST无反应型（20分钟胎心率加速15bpm、持续时间15秒、基线变异5bpm ）。OCT可见频繁晚期减速和变异减速 （3）胎盘功能低下：E3 10mg/24h， E/C 10，PRL 4mg/L,（四）处理原则,1.急性胎儿窘迫： （1）积极寻找原因并予以处理 （2）左侧卧位，持续吸氧：10Lmin （3）病因治疗 （4）尽快终止妊娠 宫口开全：胎先露达坐骨棘下，尽快阴道助产 宫口未开全：剖宫产,剖宫产适应证,1.胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度 2.羊水胎粪污染度，伴羊水过少 3.胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速 4.胎儿头皮血pH7.20 出现上述情况之一者，立即剖宫产,无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备！,2.慢性胎儿窘迫： （1）一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。 （2）终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速，胎儿生物物理评分3分者 （3）期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠,（五）护理评估,1.健康史 2.身体状况 3.心理-社会支持状况 4.辅助检查：胎儿头皮血气分析、B超检查、孕妇尿E3值测定、胎儿电子监护等。,（六）护理诊断,1. 气体交换受损 2.焦虑 3. 预感性悲哀,（七）护理目标,1.胎儿宫内缺氧状况改善。 2.孕产妇能够积极应对，焦虑程度减轻。 3.孕产妇能够接受可能失去胎儿的事实。,（八）护理措施,1.一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗并发症及合并症。 2.做好终止妊娠准备：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠。 3.做好新生儿抢救和复苏准备 4.心理护理,（九）护理评价,1.胎儿宫内缺氧情况改善，胎心正常。 2.孕产妇焦虑减轻。 3.孕产妇能够面对胎儿可能危险的现实。,二、新生儿窒息（儿科讲）,概念： 是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，出生后1分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。 国内发病率约为5，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,（一）病因： 1.胎儿窘迫 2.呼吸中枢受到抑制或损害 3.早产、肺发育不良、呼吸道畸形,（二）临床表现 早期：胎动增加，胎心率增快160次/分以上； 晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于100次/分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。,出生时窒息：Apgar评分 体征 评分标准 0 1 2 肤色 青紫或苍白 躯干红、四肢青紫 全身红 心率 无 100 100 喉反射 无反射 有些动作 咳嗽、恶心 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢，不规则 佳 生后1分钟Apgar评分 0-3分：重度窒息； 4-7分：轻度窒息； 8-10分：正常,（三）处理原则,1.早期预测：估计有窒息危险提早做好复苏准备。 2.及时复苏:按A(清理呼吸道)、 B(建立呼吸) C(恢复循环)、D(药物治疗)、E(评估)步骤进行复苏。 3.做好保暖和监护。,（四）护理评估,1.健康史 孩子出生后，需要立即了解以下几个问题： 1是否足月？ 2羊水是否清？ 3是否有哭声或呼吸？ 4肌张力是否好？ 5、面色是否红润？ 2.新生儿身体状况 整个过程中围绕着“评估”“决策”“措施”循环进行。 评估主要基于呼吸、心率、肤色3个体征进行 3.心理-社会支持状况,（五）护理诊断,1.新生儿 （1）气体交换受损 （2）清理呼吸道无效 （3）体温过低 （4）有受伤的危险 （5）有感染的危险 2.母亲 （1）预感性悲伤 （2）焦虑及恐惧,（六）护理目标,1.新生儿复苏成功 维持正常的生命体征。 2.母亲情绪稳定 能正确面对现实。,（七）护理措施,1.配合医生按ABCD程序进行复苏 （1）清理呼吸道：手挤法、负压球、吸痰管吸引、气管内插管、体位引流等。 （2）建立呼吸： 1）托背法 2）口对口人工呼吸 3）人工呼吸器 （3）维持正常循环 （4）药物治疗 （5）评价,2.保暖 （1）新生儿出生后立即擦干，减少散热。 （2）抢救过程中注意保暖，抢救台3032 （3）复苏后维持适宜温度。 3.氧气吸入 （1）鼻导管给氧： （2