浙江省食品卫生许可证申请书.doc

浙江省食品卫生许可证申请书申请人名称字号(公章) 住 所 法定代表人/负责人 浙江省卫生厅制卫生许可证申请书填写须知1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知。食品摊贩此格可不填写。4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。6应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。8要求保密的材料应提出保密意见。受理编号: 食卫受( )字 号受理日期: 年 月 日基 本 情 况申请人名称字号经济性质法定代表人/负责人电 话家庭地址身份证号码单位住所职工人数应体检人数建筑结构 使用面积竣工验收认可书号原许可证号 申请许可项目申请许可生产经营方式申请人按不同行业，根据浙江省食品卫生许可证发放管理办法的要求提供相应的资料申报单位保证书本申报单位保证：本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字） 年 月 日生产经营功能间布局平面图（标注车间名称及面积） 申请人签字（章）食品生产加工工艺流程图（包括人流、物流图、洁净区域划分图等）申请人签字（章）产品配方及工艺流程产品名称产品名称注册商标注册商标产品配方(克/公斤)产品配方(克/公斤)添加剂名称与剂量(克/公斤)添加剂名称与剂量(克/公斤)工艺流程工艺流程检验结果卫生评价检验结果卫生评价注：卫生标准、标签（含说明书）样稿另附 申请人签字（章）体检、培训人员名单姓 名性别年龄工 种体检合格证明编号培训合格证明编号注：1、体检合格证明编号由体检单位提供，附体检合格证明。2、培训合格证明编号由申请人提供。申请人签字（章）卫生管理组织及制度管理组织姓 名性别年龄职务文化程度培训单位培训证号负责人：成员：成员：成员：卫生制度目录 申请人签字（章）生产加工设备清单编号设备名称制造厂家规格型号数量 申请人签字（章）实验室检测设备、项目及人员情况编号仪器设备名称制造厂家规格型号数量检验人员姓 名性 别年 龄职 务文化程度检验项目 申请人签字（章）浙江省食品卫生许可证变更申请审批表申请人名称字号负责人（户主）经济性质许可证号发（换）证日期 200 年 月 日申请变更项目原现名称或字号负责人生产经营方式加工地址经营地址生产经营品种改（扩）建场所提交附件： （以上由申请人填写）1、名称（字号）、负责人、经济性质等变更的工商部门证明 2、其他资料 申请人名称字号： （章） 经办人：提交申请日期： 年 月 日发证机关或其委托机构审核现场审查第一次第二次发证机关审定意见：换发登记日期 经办人 发证机关（章）审查日期审查人审查结果受理日期受理承办人不予受理日期通知签发人食品卫生许可证复核申请表 申请人名称字号法定代表人/负责人住 址电 话经营方式经营范围证 号体 检培 训应 检已 检五 病调 离培训数