【医学ppt课件】手足口病临床规范诊治

手足口病 临床规范诊治,湖南省儿童医院感染科 李双杰,概 述,肠道病毒：脊髓灰质炎病毒(3个血清型）、 柯萨奇病毒A组（24个血清型） 柯萨奇病毒B组（6个血清型） 埃可病毒（34个血清型） 新型肠道病毒（6871型）,肠道病毒特性,属微小RNA病毒科(picornaviridae) 无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNA 不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、560C以上高温会失去活性 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性,肠道病毒致病机制,肠道或上呼吸道黏膜复制,黏膜下淋巴组织,区域淋巴结,小型毒血症,网状组织,大型毒血症,组织 (皮肤, 心肌, 肝脏),中枢神经,EV71型病程转归,手足口症/咽峡炎,病毒血症 直接侵袭,脑脊髓炎(cephalomyelitis),神经性 (neurogenic) 炎症反应 (inflammatory response),心肺衰竭 (cardiopulmonary collapse)（神经源性肺水肿）,后遗症或死亡,康复,潜伏期：一般27,无明显前驱症状 主要表现 急性起病，发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状 疱疹性咽峡炎 一般病例预后良好,多在一周自愈,普通病例临床特点,重症病例,3岁以下 高热（体温38度以上），呕吐 神经系统症状（脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹） 心肺部症状（肺水肿、肺出血） 重症病死率：10-25% 病情进展迅速，大多持续高热，可无皮疹，在发病后35天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症 死亡原因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭,EV71对神经系统的损害,无菌性脑膜炎 脑干脑炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 多发生在5岁以下小儿，1岁以下婴儿发病最高。,级：肌痉挛、共济失调 级：肌痉挛和颅神经受损 级：短暂肌痉挛后呼吸衰竭、周围循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡 脑干受损所致中枢性循环衰竭 四肢冷、皮肤花纹等微循环障碍表现,同时可有高热、血压升高,后期血压下降.,EV71所致脑干脑炎（以2岁以内多见）,中枢神经受侵犯的危险因子,年齡小于三岁 发热超过39度 发热超过3天 嗜睡、抽搐、头痛 呕吐 高血糖(150mg/dl),重症病例中肺水肿的危险因子,年龄小于3岁 高血糖(150mg/dl) 肢体无力 白血球升高,EV71严重病例的分期,阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎 阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压 阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性,物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变,临床诊断病例,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 1. 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。,确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 3急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 （一）持续高热不退 （二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐 （三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循环不良 （五）高血压或低血压 （六）外周血白细胞计数明显增高 （七）高血糖,神经原性肺水肿,早期表现（非特异性） 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊 晚期表现（可诊断） 皮肤苍白、湿冷 濒死感 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X 线片见双肺大片浸润影 此期：病死率,分级诊断与处置,3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者属于留观病人，需转至县级（二级）医疗机构住院诊治： 1. 发热伴手足口腔及肛周（臀部）皮疹，病程在4天以内 2. 疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高 3. 发热，精神差,住院病人诊断与处置,具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至定点医疗机构（三级）住院诊治： 1.精神差、嗜睡、易惊、烦燥不安（易激惹） 2.肢体抖动或无力、瘫痪 3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良 4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎 具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,鉴别诊断,（一）普通病例： 1. 各种类型的皮肤疾病：疱疹性荨麻疹、过敏性皮炎、蚊虫叮咬等 2. 发热、出疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、其他病毒疹等 流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。,重症病例鉴别诊断,1与其它中枢神经系统感染鉴别 （1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。 （2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。 2与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。 3循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,治疗:手足口病/疱疹性咽峡炎阶段,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理,监护比治疗重要！,治疗:神经系统受累阶段,控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿 静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天