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心血管手术麻醉进展 Advancement of Cardiovascular Operation Anesthesia,陈立建 安徽医科大学第一附属医院麻醉科,千手观音!,心脏麻醉 进展不快？,2000年6月15日美国完成了第1例清醒状态下心脏不停跳CABG术，该手术称“微创直接冠脉搭桥术（MIDCAB）”。 清醒麻醉使手术更易耐受，也许只需住院一晚。其目标是使患者搭桥手术成为门诊手术，并和血管成型术一样舒适。 机器人内镜搭桥，清醒麻醉获益更大。它代表心胸外科非常重要的进步，更安全、费效比值更好。,心脏手术监测(Cardiac surgery monitoring),TEE 血液动力学 呼吸、氧合 麻醉深度 肌松监测 体温 血气、电解质 ACT,心输出量监测,热稀释法 部分二氧化碳重吸入法 锂稀释法 心阻抗血流图 超声技术 MRI评价心功能,TEE,无创、操作简便、准确, 尚不能完全取代肺动脉导管， 心脏收缩、舒张功能 ：心输出量、射血分数 心肌缺血、心肌梗塞 瓣膜狭窄及返流程度，评价瓣膜异常的机 制，评价瓣膜置换、修复效果 先心病的诊断与术中手术评价,TEE,指导主动脉钳夹定位，心源性栓子 评价感染性心内膜炎瓣膜功能及并发症（脓肿） 经皮介入治疗（如房间隔缺损闭合手术）中引导导管位置，评价手术是否成功 应用连续多普勒技术测定肺动脉压力 指导液体治疗,血液动力学(Hemodynamic)监测,ABP CVP CCO(PA/ABP pulse wave) SVO2 EDV TEE（CO、EF） Urine Output,呼吸及氧合(Respiration)监测,SpO2 StO2 SvO2 PetCO2 血气分析（反复） CPB探头监测氧合,连续动脉血气分析CIABG (Continuous intra-arterial blood gas),用化学电极制造的CIABG的传感器外径仅为0.55mm，可放进20G动脉测压套管针内，在不影响动脉测压的同时能测pH、PO2和PCO2。 CIABG有下列优点： (1)连续性，节约时间； (2)避免常规ABG中因医护人员的主观误差而造成的采样时间错误； (3)能及时读数，从而做到早期诊断和治疗； (4)减少操作误差，如肝素，空气，血细胞代谢，稀释等对血气值的影响； (5)减少环境污染和病人及医护人员的感染。 CIABG的缺点为： (1)测量数可随时间而漂移，每天使用前应校正一次； (2)可出现误差，如探头下形成血栓。,血液保护(Blood conservation),Cell saver 泵注氨甲环酸 TEG(血栓弹力图),TEG检测与常规实验室检测的区别,血液稀释血液回收血液麻醉,血液稀释（开源） 血液回收（节流） 血液麻醉：肝素化抑制凝血酶 抗纤溶药氨甲环酸抑制纤溶酶,低血容量治疗的一般程序,1. 首要目标：循环容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血机能和内环境稳定,ASA成份输血指南,心衰及低心排的治疗理念,鞭马 卸货 减速 替代 换马,前负荷心肌收缩力后负荷,瓣膜病：增加心肌收缩力； CABG患者：降低心肌收缩力，1受体阻滞剂或钙通道阻滞剂降低心率及心肌收缩力； 心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量,钙增敏剂(Calcium Sensitizer),左西孟旦（Levosimendan ）是由芬兰公司研发上市的第个钙增敏剂，年在瑞典首次获批。 作用机制： （1）增加心肌收缩蛋白对的敏感性而增强心肌收缩力，治疗剂量不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量； （2）开放依赖性钾离子通道产生扩张血管和抗心肌缺血作用 左西孟旦因其独特的作用及高效、安全的特点引起广泛关注，已在约个国家用于临床心血管病的治疗。 盐酸椒苯酮胺（）,心功能评估-Tei指数,Tei指数是近年来出现的综合评价心脏收缩和舒张功能的新指数,方法简便,受患者透声条件、心率和年龄的影响小。 Tei指数=(ICT + IRT) / ET ICT ：等容收缩时间， IRT ：等容舒张时间 ET ：射血时间。,Tei指数临床评价,在成人中保持相对稳定,不受年龄、心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响。 成人：左室为0.390.05，右室为0.280.04 岁以上儿童 ： 左室为0.350.03, 右室为0.320.03 Tei指数和心导管检查有良好相关性。,Tei指数的局限性,Tei指数在反映整体收缩舒张功能时,不能进一步明确是收缩还是舒张功能障碍,限制Tei指数的临床指导意义。 测定Tei指数对象常需排除:非窦性心律、起搏器心律、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞和严重瓣膜病变。,肺动脉高压（Pulmonary Hytertension）,肺循环：右心室、肺动脉、毛细血管、肺静脉 主要功能：进行气体交换 四个特点： 压力低：正常静息时肺动脉压力为19/16mmHg，平均压为(122)mmHg 阻力小：因肺血管短、管壁薄扩张度肺血管阻力为体循环阻力的1/5l/10； 流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液但其流程远较体循环为短，故流速快； 容量大：可容纳900mL血液，占全血量的9%。,肺动脉高压的病因,(1) 高动力性肺动脉高压(肺血流量增加)： (2) 高阻力性肺动脉高压(肺周围血管阻力增加)： 肺血管床减少 肺血管收缩 肺血管弹性降低 血液黏度增加 (3)肺静脉高压(毛细血管后性肺动脉高压)：,肺动脉高压的治疗,（一）一般治疗 1积极治疗原发病，尽早手术 2吸氧 3机械通气 （二）药物治疗 1肾上腺素受体阻滞剂 2钙通道阻滞剂 3磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 ：氨力农 4ETA受体拮抗剂 ：BQ-123 5ACEI和AT受体拮抗剂 5前列腺素类药物 ：PGI2,心脏手术辅助装置(Cardiac assisted device),LVAD IABP ABLATING PACEMAKER,IABP,IABP适应症：心脏术后各种低心排综合征病人、心肌梗死病人。 气囊在心室舒张期充气，从而增加冠状动脉血流灌注； 气囊在心室收缩期放气，使后负荷降低、减少左心室做功和降低心肌氧耗。,Fast-track cardiosurgical anesthesia,快通道技术要求术毕即刻拔管或术后8小时内拔管，以便病人尽早回到普通病房，并尽早出院，从而降低住院费用。 -阻滞药和钙通道阻滞药: 减少麻醉药的用量， 有利于病人术毕清醒、即刻拔管， 围气管拔管期循环动力学的控制， 减少或预防心肌缺血的发生。,杂交手术 内外联手,2004年11月AHA报告，第1例杂交手术，两种方法联合，联合机器人辅助CABG和支架血管成型术（PCI），非开胸，心脏不停跳情况下完成。 建立了这样一个平台：放射科医生、内科医生、外科医生和麻醉科医生走到一起，为患者提供服务。 体现了以疾病为主题的主线，不