以急性炎症为主要表现的胆道结石386例诊治体会.doc

以急性炎症为主要表现的胆道结石386例诊治体会【摘要】 目的 总结胆道结石合并胆道感染的诊治经验。 方法 回顾性分析我院1993年2月2003年12月收治的以急性炎症为主要表现的胆道结石病例的临床资料。 结果 治愈370例，死亡11例，放弃治疗5例。 结论 胆道结石合并急性炎症时治疗的关键是判断胆道系统梗阻的部位及程度，根据B超、CT及黄疸的程度可对此作有效判断，如胆道系统出现明显梗阻则应尽早手术减压引流，此可减少重症胆管炎的发生率;如为重症胆管炎更应急诊手术治疗。 关键词 胆道结石 胆道梗阻 急性炎症 外科治疗 Experience of diagnosis and management in386cases of biliary tract stone with acute inflammation 【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and management of biliary tract stone.Methods From Feb1993to Dec2003，386cases of biliary tract stone with acute inflammation were analyzed retrospectively.Results 370cases were cured.11cases died.Medical management was given up in5cases left.Conclusion To estimate the site and degree of the obstruction of biliary tract is the key to manage biliary tract stone with acute inflammation.Ultrasonic examination，abdominal CT and the degree of jaundice are the main points to estimate the site and degree of the ob-struction of biliary tract.If distinctive obstruction of the biliary system occurs，operation must be performed as soon as possible to relieve the pressure of the tract.This can reduce the occurrence of the serious bile duct inflammation.If the serious bile duct inflammation occurs，operation must be done immediately. Key words biliary tract stone bile duct obstruction acute inflammation surgical management 胆道结石是胆道系统疾病中最常见的一种，且易引起胆管阻塞及细菌感染，从而诱发急性炎症，形成急性化脓性胆管炎，如处理不及时易转化为重症胆管炎，增加治疗的难度及病死率。笔者回顾性分析我院1993年2月2003年12月收治的以急性炎症为主要表现的胆道结石病例，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院于1993年2月2003年12月共收治胆道结石1364例，其中386例合并寒战、发热、黄疸、明显腹痛、急性腹膜炎、WBC明显增高等急性炎症表现。386例中男182例，女204例，年龄1976岁，所有病例均经B超或CT检查，单纯胆总管结石146例，肝内胆管结石46例，肝内外胆管结石194例，合并胆囊结石89例。所有病例WBC均明显增高达1510 9 /L以上。 1.2 临床表现 所有病例均有不同程度的上腹部疼痛及黄疸，寒战发热376例，占97.4%，其中有典型腹痛、寒战发热、黄疸三联征者占93.3%（360/386），体温高于38.5267例，伴休克者57例，占14.8%，有神经系统症状59例，占15.3%。 1.3 治疗 入院后48h内行急诊胆管切开减压、取石、T管引流术219例。在保守治疗中转急诊手术（>48h）20例，行单纯保守治疗147例，其中95例症状缓解择期手术，其余47例症状缓解出院，5例病情恶化放弃治疗出院。 1.4 结果 本组共死亡11例，病死率为2.85%（11/386），其中48h内急诊手术治疗的病死率1.37%（3/219）;保守治疗中转急诊手术治疗者病死率15%（3/20），单纯保守治疗的病死率3.40%（5/147）。 2 讨论 2.1 诊断及病情的判断 胆道结石病例中以急性炎症为主要表现的较为多见，本组占同期收治胆道结石28.3%（386/1364），而胆道结石是急性化脓性胆管炎的主要诱因，占87.8% 1 ，处理不及时易转化为重症胆管炎，而后者病死率高达25% 2 。临床上诊断往往不困难，剑突下及右上腹部疼痛、寒战、发热、黄疸是最常见的临床表现，在疾病早期往往因为先考虑“胃病”以致延误诊断，结合B超、CT检查及WBC增高可确诊。本组统计的病例主要依靠B超、CT检查及结合黄疸的程度来判断梗阻的部位及梗阻的程度，从本组手术病例的手术中的探查结果判断是可靠且充分的，可有助于术前判断急诊手术是否可有效减压引流。对于以急性炎症为主要表现的胆道结石，笔者依据临床病情程度可将其分为以下几种类型:（1）患者有轻、中度腹痛且对症处理可缓解，寒战、低热（体温在38.5以下），黄疸程度较轻，B超或CT提示胆管无扩张或轻度扩张。（2）患者腹痛症状明显且持续，甚至有轻、中度的腹膜炎表现、寒战、发热（体温在38.5以上），黄疸中、重度，患者无休克及神经系统症状，WBC明显增高，B超或CT提示肝内外胆管扩张明显。此时患者一般情况尚较好。（3）患者腹痛较剧烈且持续、不易缓解，腹膜炎表现明显，寒战、高热持续，中、重度黄疸，脉搏超过100次/min，脉压<30mmHg等休克前期表现或已有休克、神经系统症状，B超或CT提示肝内外胆管扩张明显，患者一般情况较差。此类临床上亦称为急性梗阻性化脓性胆管炎或重症胆管炎。 2.2 治疗措施的选择 本组中有111例（111/386），占28.8%，属第（1）种情况，均先行以抗感染、解痉、利胆为主的保守治疗，其中有69例在症状缓解后行手术治疗，有42例症状消失出院，治疗效果满意。有186例属第（2）种情况（186/386），占48.2%，对于此类患者治疗的关键是要阻止其向重症急性胆管炎的转变。重症急性胆管炎是由于肝内或肝外胆道梗阻导致胆汁引流不畅，在此基础上并发胆道感染，如不及时引流，将并发肝脓肿、感染性休克等严重并发症，甚至引起多器官功能衰竭而危及患者的生命 3 。因此此时手术时机的选择极为重要;笔者认为以下指征有助决定是否需急诊手术:（1）寒战高热持续或反复高热，这表明全身感染中毒明显。（2）经积极的抗感染、解痉、利胆治疗，患者腹痛症状未见好转甚至加重，这表明梗阻无法解除。（3）腹膜炎症状明显或加重，这表明胆道压力高、炎症渗出明显或本身已有胆道穿孔可能。（4）更为关键的是要判断结石梗阻的部位及程度，如梗阻是位于肝外或是在较低一、二级胆管且梗阻程度是否严重此点可根据B超及CT检查作出较有效的判断，则应及早急诊手术，因为此时手术可充分有效地解除胆道梗阻这一使病程加重的原因。术中取梗阻部位以上的胆汁送细菌培养并作药敏试验对指导术后抗生素的应用极为重要。有报道在严重胆道感染中胆汁的细菌培养阳性率可达95%100% 4 。笔者在临床中发现对于梗阻明显的病例即使术前应用广谱抗生素胆汁细菌培养的阳性率仍较高。本组中共186例，其中138例在48h内行急诊手术治疗，均治愈出院。在本组统计的病例中属于第（2）种情况且采用保守治疗的病例有48例，其中有较大部分为病者初期拒绝急诊手术治疗，其中有20例48h后中转手术治疗死亡3例，病程加重放弃治疗2例，症状缓解后手术治疗26例。从上述数据可看出只要手术时机及术式选择得当，急诊手术是安全有效的，对此类患者保守治疗应慎重。本组中属于第（3）种类型的有89例，占23%（89/386），有81例于48h内行急诊手术治疗，术后死亡3例（3/81），非手术治疗的死亡5例，3例病情加重出院;尽管当今医疗水平明显提高，但如何避免此类病例死亡仍是每位外科医生所关注的。因此，对于重症急性胆管炎，急诊手术减压是唯一有效的治疗方法，且手术宜及早进行，此点目前已有共识。有报道发病时间在2天以内手术者病死率明显低于2天以上手术者 5 。手术的方式除了合并晚期休克及不能耐受手术的情况外，手术应以彻底解除梗阻为原则，简单有效的引流，在保证安全的前提下，尽可能取出结石。胆总管切开取石、T管引流术是此时最恰当的术式，至于胆囊的处理应视胆囊具体病变情况及术中患者情况而定;术中配合胆道镜辅助取石可减少残存结石，从而减少了胆道再次手术的问题 6 。 参考文献 1 李瑞华，陈小伍，林建雄.急性化脓性胆管炎外科的临床特征与治疗变迁.岭南现代临床外科.2003，3（1）:46. 2 OConnor MJ，Shwartz ML，Mcquarrie DG，et al.Acute bacterial cholan-gitis.A