临床常见的抗凝问题课件

临床常见的抗凝问题,杜于茜 2008.5,血栓性疾病的流行病学特点,广泛存在，涉及临床所有科室 病情进展快，危险性大，不及时处理致死、致残率高 早期识别和干预治疗效果好,临床常见的血栓高危病人,冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄 长期卧床、制动 大手术后、骨折、创伤 恶性肿瘤 产妇、口服避孕药 肾病综合征,冠心病抗凝,抗血小板贯穿冠心病治疗的始终 急性冠脉综合征需要抗凝治疗 药物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，后者至少应用1年 急性ST段抬高性心梗目前主张发病3小时溶栓，视病情进展可延致612小时。主张有PCI能力的医院首选PCI,PCI术后 氯吡格雷抗血小板的重要性,支架内血栓的形成,缺血性卒中的抗凝,出现症状3小时内溶栓 病变范围广泛和明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗 对于急性缺血性卒中，提议不要使用全剂量抗凝治疗 对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人，建议早期进行阿司匹林治疗，剂量为 在卒中发作后小时内就要开始阿司匹林治疗，可以安全地联用小剂量皮下注射肝素来预防。 对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷,心源性栓子所致脑缺血事件的预防,房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓塞中占。 有房颤基础病的卒中病人：抗凝 对于最近有过一次卒中或的房颤病人，建议长期口服抗凝治疗（目标为 ；范围）（建议级别：）。,心房颤动的抗凝,房颤致栓的危险分层 2006,高危因素: 缺血性脑卒中; TIA; 或体循环血栓栓塞史; 二尖瓣狭窄; 人工瓣膜 中危因素: 年龄75岁; 高血压; 心力衰竭，EF 35% ; 糖尿病 低危因素: 女性 ; 65年龄 74岁; 冠心病; 甲状腺功能亢进,危险因素指导的抗凝药物选择,高危患者：均应首选华法令，保持 INR 值 23，有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。 曾有试验将华法令剂量减少到 INR 值 1. 5 ，同时合用阿斯匹林，结果与安慰剂比较无统计学益处。,危险因素指导的抗凝药物选择,中危患者：应接受华法令治疗。若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现新的危险因素。 低危患者：房颤患者 65 岁，无危险因素应该使用阿斯匹林。,危险因素指导的抗凝药物选择,长期口服华法令是防治 NVAF 血栓栓塞的主要药物，阿斯匹林有中度预防作用。 华法令降低卒中率相对危险 68 % 阿斯匹林降低卒中率相对危险21 % 相差 40 % 50 % 阿斯匹林的剂量国外推荐每天75（81）- 325 mg，国内尚无公认的最佳剂量。 其他抗凝药物 (如氯吡格雷) 可行性尚缺乏足够的循证医学资料。,静脉血栓栓塞的抗凝,VTE的干预策略,识别高危患者 预防性抗凝 静脉血栓栓塞的治疗,机械性预防主要用于 高出血危险的患者（证据级别：1C） 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）,静脉血栓栓塞的预防,一般建议,不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体VTE的预防（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞的预防,一般建议,患者群： 内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 无特殊预防治疗 活动,低危患者,患者群： 内科：卧床/病重 外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术 证据证明: LDH LMWH 可供选择的抗凝方法: LDH LMWH 治疗开始：越快越好 治疗时间：出院 (而不是“可以活动”),中危患者,患者群：接受大型骨科手术的患者 (THR, TKA, HFS) 证据证明： 静脉造影：戊糖戊聚糖钠 （fondaparinux） LMWH OVKA 临床： LMWH OVKA 可供选择的抗凝药物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防) 抗凝时间： 10 天 (2-4 周),高危患者,建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,) 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议) 对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B ）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B),癌症患者的VTE预防,下列患者建议采取预防措施： 住院的急性重症患者 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病 卧床一种或多种危险因素（癌症、既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用： 低剂量UHF（证据级别：1A） LMWH（证据级别：1A）,内科患者的VTE预防,飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防,长途旅行血栓栓塞预防,高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞治疗,应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C） DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A） 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞治疗,存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A） 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）,静脉血栓栓塞治疗,调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A） 不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0） 不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治疗(INR，1.51.9)（证据级别：1C） 接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1C）,静脉血栓栓塞治疗,DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1B） DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040mmHg （证据级别：1A）,静脉血栓栓塞治疗,对于大多数DVT合并癌症的患者，建议使用LMWH治疗至少36个月（1A) 在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次。,癌症患者血栓栓塞的治疗,肺栓塞,临床征象与诊断,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18） -“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足30,临床征象与诊断,体征 呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,PTE的临床表现分型,“不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型,临床征象与诊断,临床征象与诊断,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）,确诊方法,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,心超,直接征象 右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞 间接征象 右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，左心室腔径变小，呈形；肺动脉增宽，肺动脉高压；三尖瓣反流 在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价值,D二聚体,是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降减产物，为一特异性的纤溶过程标记物 敏感性： 特异性： ELISA法是较可靠的检测方法 含量ug/L，可基本排除急性PTE,核素肺通气灌注扫描,安全、无创及有价值的PTE诊断方法. 肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限. 肺灌注扫描异常,肺通气扫描正常,即灌注/通气扫描不匹配是诊断PTE的有力证据,可靠性在90%左右. 对中央型PTE诊断价值不如螺旋CT,对周围型PTE(段以下PTE)有一定优势.,核素肺通气灌注扫描,典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。,螺旋CT或电子束CT造影,其最大优点是无创,诊断率高,对急诊PTE尤为有价值,CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对PTE诊断带来的影响. 对指导治疗(急性PTE溶栓治疗,慢性中央型PTE手术治疗)及评价治疗效果是可靠的诊断方法,目前已取代肺动脉造影,可作为一线检查方法.),CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,螺旋CT或电子束CT造影,能发现段以上肺血管内栓子是肺栓塞确诊手段之一 直接征象：肺动脉的低密度充盈缺损（敏感性，特异性） 间接征象：肺野碶形密度最高影，条带状高密度区或盘状肺不张等,MRI,对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高 避免注射碘造影剂 潜在识别新旧血栓的能力,肺动脉造影,敏感性： 特异性： 发生致命并发症： 发送严重并发症： 目前确诊手段 血管内充盈缺损 血管截断征 节段性血流减少或血管缺乏 肺灌注减少 动脉充盈时间延长，静脉排空延迟,临床征象与诊断,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行 静脉超声检查 CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 X-线静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,高危因素,症状,体征,增 强 CT/MRI,肺 动 脉 造 影,超声心动图,肺灌注/通气显像,低,中度可能PTE,动脉血气分析,心电图/X线胸片,下 肢 DVT检 查,诊 断 性 结 论,高度可能PTE,PTE 治 疗,诊 断 性 结 论,D-二聚体测定,500g排 除急性,正 常,排除,正 常,全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B) 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） 接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）,急性肺栓塞治疗,急性PTE的治疗溶栓,溶栓治疗 适应证：大面积PTE; 次大面积PTE循环衰竭 溶栓时间窗：14天，30天 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓 禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，,导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 腔静脉阻断-腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。,急性肺栓塞治疗,围手术期的抗凝处理,术前停止抗凝治疗，若INR2.5可作手术 若有出血的风险，术前停用抗凝剂3 天或用维生素K逆转抗凝作用 用止血环酸漱口而不必改变抗凝剂的用量，即可预防拔牙时的出血 大手术，术前停用口服抗凝剂至少3天，在INR2.0,可使用肝素，若为低危险性，术前低分子肝素皮下注射；心脏金属瓣等高危险，术前一旦INR3.0,应以肝素连续应用 术后一般开始进食即口服抗凝药 特定类型的手术，如神经外科手术，一定阶段可停用抗凝药物,妊娠,妊娠前3个月和分娩前23周肝素替代华法令 心脏机械瓣修复术的患者，肝素不能预防其妊娠期 的血栓栓塞,抗凝药的应用,FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病 LMWH 治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝治疗的发展,临床应用的抗凝药,肝素：逐渐被LMWH替代；但在肾功能不全、需要快速起效等特殊情况下优于LMWH；可用APTT监测；出现出血并发症，可用鱼精蛋白对抗 LMWH：具有抗凝疗效确切；出血风险小；不需监测 华发林：口服抗凝药；需监测PT，INR,口服抗凝剂应用指南 英国血液学标准委员会血栓与止血分会2004年第三版,口服抗凝剂适应症 首次肺栓塞或近端静脉血栓形成；INR2.5,6个月 没有持续危险因素存在的非外科患者小腿静脉血栓形成； INR2.5,3个月 没有持续危险因素存在的外科患者小腿静脉血栓形成； INR2.5,6周 华法令停用后复发，继续应用，INR2.5 华法令治疗中复发，强化用药，INR3.5，或更换抗凝剂 癌症，易栓症等易导致复发的危险因子存在，持续性抗凝,抗凝药物靶剂量,凝血酶原国际标准化比值 ( INR) 调整华法令剂量 国外大量资料认为 INR 值在 23 可获得最佳抗凝效果，而颅内出血率减少到最低 有建议我国病人 INR 值以1.82.2为好,抗凝药物的出血并发症,重要出血：颅内出血、内脏大出血或需要输血处理者 影响出血主要两个因素： 华法令强度 INR 患者年龄 75 岁； 6575 岁； 65 岁 影响出血其它因素： 抗凝药物与抗血小板药物或非甾体类抗炎药合