【持续性肾脏替代治疗crrt英文精品课件】continuous renal replacement therapy

LA CRRT ( Continuous Renal Replacement Therapy ),Dott. Mario Campanella 2 Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale Regionale di Pescara Azienda USL Pescara,Introduzione,Dopo la sua comparsa intorno agli anni 80 le tecniche di CRRT hanno ricevuto numerosi consensi e grande diffusione nel trattamento delle forme pi serie di IRA, in alternativa all emodialisi Intermittente ( IHD ), soprattutto nei pazienti dellArea Critica.,CRRT indicazioni e scelta dei pazienti,Non vi sono criteri scientifici precisi che codificano la necessit di inizio della CRRT per pazienti criticamente compromessi. Sarebbe per opportuno iniziare il trattamento sostitutivo pi precocemente per i pazienti con IRA e marcata instabilit emodinamica.,50%,10%,8%,5%,2%,25%,CRRT Campi di applicazione,Indicazioni renali IRA nei pazienti area critica IRA in pazienti con edema cerebrale IRA in pazienti con sovraccarico di volume ed ipercatabolismo spiccato IRA in terapia intensiva ematologica in pazienti sottoposti a TMO allogenico o autologo,Indicazioni non renali Sirs-Sepsi grave-Shock settico-MODS S.epato-renale Scompenso cardiaco congestizio refrattario Acidosi lattica Sindrome edemigena refrattaria Sindrome da schiacciamento ARDS,Criteri per iniziare la CRRT nei pazienti adulti criticamente compromessi,Oliguria ( 6,5 mmol/lt ) Acidosi severa ( pH 160 mmol/lt ) Iponatriemia ( 115 mmol/lt ) Inflazione idro-sodica severa ( con coinvolgimento polmonare ) refrattaria ai diuretici Pericardite uremica Shock settico Overdose di farmaci o tossine potenzialmente dializzabili Ipertermia Mods,CRRT ( Vantaggi rispetto alla IHD ),CRRT ( Vantaggi rispetto alla IHD ),Mantenimento di una adeguata perfusione cerebrale ? Adeguato controllo metabolico Miglior controllo del bilancio dei fluidi e degli elettroliti Migliorato introito nutrizionale.,Nomenclatura corrente relativa alle varie metodiche,CVVH: - Qb 50 200 ml/min - Qf 8 - 25 ml/min - K 12 36 lt./24 h ( Clearance per tutti i soluti proporzionale all UF ) CVVHD: - Qb 50 200 ml/min - Qf 2 - 4 ml/min - Qd 10 20 ml/min - K 12 36 lt/24 h ( Efficienza limitata solo ai piccoli soluti ) CVVHDF : - Qb 50 200 ml/min - Qf 8 12 ml/min - Qd 10 20 ml/min - K 20 40 lt/24 h ( Efficienza estesa dai piccoli soluti alle medie e grandi molecole ) CVVHFD: - Qb 50 200 ml/min - Qf 2 - 8 ml/min - Qd 50 200 ml/min - K 40 - 60 l/24 h ( Sfrutta la combinazione dei meccanismi convettivo e diffusivo ),Casistica di 113 pazienti trattati con CRRT relativa agli anni 2000-2001-2002 2 Divisione di Nefrologia e Dialisi,Divisione di intervento: U.T.I. N. totale 62 Patologia presente: Mort. Crush syndrome n. 14 7% Shock settico n. 24 58% Mods n. 16 82% ARDS n. 6 33% Acidosi lattica n. 2 100% Nefrologia: N. totale 18 Patologia presente: Mort. Sepsi grave in IRC n. 9 33% Shock settico in IRC n. 2 50% Pazienti chirurgici n. 7 28%,Divisione di intervento: U.T.I.C. : N. totale di casi 22 Patologia presente: Mort. Scompenso cardiaco congestizio refrattario 81% U.T.I.E. : N. totale di casi 11 Patologia presente: Mort. IRA in TMO allogenico n. 5 5% IRC in TMO autologo (Mieloma multiplo) n. 2 0% Shock settico n. 4 100%,Accessi vascolari Casistica relativa agli anni 2000-2001-2002 N. accessi totali 276,Anticoagulazione,Tecnica di esecuzione Impostazione dei parametri Sistema Prisma ( Hospal ),Liquidi di reinfusione: Velocit di reinfusione ( QF ): da 12 a 36 lt./h 24 (standard) Composizione : Lattato 40 mmol/lt Sodio 142 mmol/lt Potassio 2-4 mmol/lt Calcio 2 mmol/lt Magnesio 0,75 mmol/lt Cloruro 109 mmol/lt Glucosio 6,1 mmol/lt Prediluizione Postdiluizione Flusso ematico ( Qb ): Da 80 a 180 ml/min.,Rimozione fluidi: Da 0 a 400 ml/h Filtri utilizzati: M100 prekit (AN 69 , 0,9 mq ) Anticoagulante: Eparina sodica ( diluizione 1 ml di eparina/10 ml sol.fisiologica ) da 0,5 a 2 ml/h Eparina a basso peso molecolare ( 500 u.i./h ) Eparina sodica + Protamina 100 U.I./1 mg.,CRRT Analisi dei costi,Costo settimanale per pa- zienti ricoverati in U.T.I. e sottoposti ad Emodialisi intermittente ( n. 4 sedute settimanali di 210 min. ) Filtri in PMMN n. 4 CVC doppio lume n. 1 Linee venose n. 4 Linee arteriose n. 4 Kits preparazione n. 4 Kits disinfezione n. 4 Totale costo: 400 Euro,Costo settimanale per pa- zienti ricoverati in U.T.I. e sottoposti a CRRT ( CVVH ). Filtri n. 4 CVC doppio lume n. 1 Liquidi di reinfusione n. 25 lt./die Linee ematiche n. 4 Sacche raccolta effluente n. 10 Totale costo: 1300 Euro,CRRT versus IHD Mortalita,Studi retrospettivi/non randomizzati CRRT IHD Kiedorf ( 1991 ) 78% 93% Bellomo ( 1992 ) 53% 87% Bellomo ( 1995 ) 61% 70% Van Bommel ( 1995 ) 57% 41% Studi prospettici/randomizzati Kiedorf ( 1994 ) 66% 60% Simpson ( 1995 ) 71% 83% Mehta ( 1996 ) 60% 42%,Conclusioni,Le metodiche sostitutive renali lente e tutte le tecniche affini, rappresenterebbero il trattamento di scelta per i pazienti che sviluppano IRA nei Reparti di Terapia Intensiva. Non si riusciti per a dimostrare un incremento della sopravvivenza in tale contesto, probabilmente per la inadeguatezza nel disegno dei trial prospettici/randomizzati analizzati. E opinione personale che tali metodiche siano particolarmente adatte a pazienti con IRA e for