心肺复苏(2016新版指南)课件

心肺脑复苏（CPCR）,袁宽道,前言,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。 我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。,心脏骤停的原因,1.心源性原因： 冠心病-主要原因； 非粥样硬化性冠状动脉病； 心肌疾病； 主动脉疾病； 瓣膜性心脏病； 其它。,心脏骤停的原因,2.非心源性疾病： 呼吸停止； 严重酸碱失衡及电解质紊乱； 药物中毒或过敏； 麻醉和手术意外； 意外事件：电击、雷击、溺水等； 各种原因引起的休克和中毒； 其它：临床诊疗技术操作等。,心脏骤停分类,1.心室颤动（ Ventricular Fibrillation） 最常见（77-84%） 常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。 ECG：QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率为200-500次/分。,2.无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,3.心室停顿 较常见（16-26%） 多见于麻醉、手术意外和过敏性休克 其心脏应激性降低，复苏成功率低。,4.心电机械分离（pulseless electrical activity） ECG为宽大畸形、低振幅的QRS波，频率20-30次/分，但心脏并无有效的泵血功能，血压和心音均测不到； 极少（5-8%） 常为终末期心脏病，心泵衰竭 心脏应激性极差，复苏十分困难。,心脏骤停的临床表现,意识突然丧失或伴有短阵抽搐； 大动脉搏动消失，血压测不出； 心音消失； 瞳孔散大固定（常于心脏骤停后30-40s后开始出现扩大，4-6min后固定）； 呼吸呈叹息样或停止（多发生在心脏骤停后30s内）,心脏骤停对心脏的影响,心脏重量占体重0.4%，但耗氧量占全身代谢7-20%。心肌内动脉血中摄氧量占动脉血氧含量的71%，所以心脏是高耗氧、高耗能的器官。 若心跳停止3-4分钟内恢复，心肌供血改善，心肌张力可以很快完全恢复；8-10分钟内恢复供血，仍可恢复功能；10分钟以上恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复。,心脏骤停对脑的影响,脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织18-20倍，所以脑也是高耗氧器官。 血液循环停止10秒钟，大脑因缺氧丧失意识，10-15秒钟内神经功能损害，在4分钟瞳孔散大固定。 心脏停止后，在4-5分钟内开始发生不可逆的脑损害，经过数分钟过度到生物学死亡。,时间与抢救成功率,开始时间 1min 4min 4-6min 6min 10min,成功率 90% 50% 10% 4% 0.09%,时间就是生命！,黄金四分钟,心肺复苏（CPR）,针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒并挽救生命的目的。,心肺脑复苏（CPCR）,心脏呼吸骤停病人的复苏成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复。脑复苏决定患者的生存质量。,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010 2015,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,2010版生存链,2015版生存链,AHA生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系，确认患者获得救治的不同途径。,心肺复苏术分为三个阶段,1.基础生命支持（BLS） 2.高级生命支持（ACLS）,一、基础生命支持,基础生命支持是心脏骤停后挽救生命的基础。基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器。,心脏骤停的诊断,突然意识丧失 大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉） 呼吸停止、叹息样或抽泣样呼吸。,轻拍、呼唤患者有无反应？ 动脉搏动：触摸颈、股动脉是否有搏动？ 呼吸：视胸廓是否有起伏？是否有呼吸气流？ 一旦发现患者无反应，医护人员必须立即呼救并同时检查呼吸和脉搏（10s内完成）,颈动脉位于喉部甲状软骨两侧，胸锁乳突肌的内侧 一手扶头，另一手的食指、中指找准喉头，滑向气管与乳突肌间,心肺复苏的基本程序,Defibrilation电除颤 Compressions胸外按压 Airway开放气道 Breathing-人工呼吸,先电击还是先心肺复苏？,当立即可以取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，直到AED可以分析患者心律。,C-胸外按压,除胸廓下陷挤压心脏外，更重要是改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，心泵血占20%，胸泵血占80% 有效的按压应使大动脉脉搏可被触及，SBP达到 100mmHg，平均血压超40mmHg，颈动脉血流量达到正常值的535%,按压平面： 仰卧位 硬质平面或地面 按压部位： 胸骨中下段1/3交界处（男性两乳头连线中点的胸骨上） 按压手法： 掌根着力，双手紧扣，重叠上翘,按压姿势： 双臂垂直 以髋关节为支点 垂直向下,按压深度：成人5cm，100次/分，120次/分。 按压与放松比1:1，按压间隙避免依靠在患者胸上，使胸廓充分回弹。 按压与通气比：成人：单人、双人30:2,儿童、婴儿：单人 30:2,双人15:2（无需因为人工呼吸而中断胸部按压）。,对于没有高级气道接受心肺复苏的成人心脏骤停患者，尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%，中断时间限制在10s以内。 在心肺复苏中使用高级气道，医护人员可每6秒进行一次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续的胸部按压。,减少由于通气造成的按压中断，保证重要器官的持续血供； 无需口对口通气，减少目击者实施CPR的障碍和顾虑； 简化了CPR程序，便于CPR技术的普及和应用。 但对于儿科SCA患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起的SCA患者，仍应采用传统CPR方法。,持续胸外按压优点,A-开放气道,（1)技术要点 首先清除异物 解除舌根后坠、异物阻塞 （2)方法： 仰头抬颏法 双手抬颌法 托颈法,仰头-抬颏法,将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。 使下颌尖、耳垂连线与地面垂直，开放气道。 （优点：简单、迅速、有效） （要点：去枕、仰头、压额、提颏,清除气道异物： 首先头偏一侧，用手指清除口咽部异物，注意速度要快，取下义齿 开放气道： 如无颈部创伤，清除口腔中的异物后上抬下颌骨，解除舌根后坠造成气道阻塞-开放气道。,托颌法,将双手放在头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。 如果需要人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，贴紧患者的鼻孔进行吹气。 托颌法，操作难度大，不能有效的开放气道，易致脊髓损伤，非专业者不建议采用。,B-人工呼吸（口对口人工呼吸）,吹气口型：全口相对，完全吻合密闭 吹气压力：防止漏气，捏闭鼻孔（一捏一松） 吹气力度：自然吸气，适力吹入，避免过度通气 吹气时间：持续一秒 吹气有效：胸廓起伏 吹气频率：每6-8秒进行1次呼吸,口对鼻呼吸,当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸，如溺水、口腔外伤等。,球囊-面罩通气,体位：仰卧,头后仰，抢救者位于患者头顶端 手法：EC手法固定面罩 C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气 E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅,用左手挤压气囊,球囊-面罩通气,首先保证气道开放 面罩与面部充分吻合，减少漏气 适度的按压频率和深度 1 L 球囊的1/22/3,(潮气量400-600ml),胸廓扩张，超过1s 应能看到胸廓起伏,院外目击SCD且现场有AED可用时，应尽早使用AED除颤； 对于院内SCD患者，应立即进行CPR，一旦AED 或除颤仪准备就绪，宜立即除颤； 对于院外发生的SCD且持续时间45min或无目击者的SCD患者，应立即给予5个周期约2min的CPR（一个CPR周期包括30次胸部按压和2次人工呼吸）后再除颤 。 强调每次电击后立即CPR,D-电除颤,VF是临床上最常见的导致SCD的心律失常； 电除颤是终止VF最有效的方法； 随着时间的推移，除颤成功率迅速下降。在未同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每延迟1min，VF致SCD患者的存活率下降710； 短时间内VF即可恶化并导致心脏停搏。,尽早除颤！,体位：患者平卧于病床上或地下，将胸前衣物解开并移走其它异物，特别是金属类物品； 电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4-5层纱布后在盐水中浸湿； 电极板的位置：一个电极板置于右锁骨下方，另一电极板置于左乳头的左下方，两个电极的距离至少10cm。,除颤波形和能量水平：,不能确定哪种波形对心脏骤停后的ROSC（恢复自主循环）发生率或存活率更好； 双相波除颤150200J，尚未确定第一次双向波形电除颤的最佳能量； 单相波360J； 如果首次双相波电击没有成功消除VF，则后续电击至少使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑更高能量级别。,主要原因包括： 动物实验表明，单次电击与3次电击相比，CPR中断时间减少，存活率增加； 如果1次电击未能终止VF，则再次电击增加的益处也很少，此时重新CPR或许比再次电击更有价值。,推荐1次（而非3次）除颤方案。,除颤成功标志,电击后5s内VF终止。 电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活。电击成功后VF再发不应视为除颤失败,实施CPR期间，当确认患者发生VF或无脉室 速时，急救者应立即给予1次电除颤， 电击时所有人员应脱离患者。 单人复苏时，急救者应熟练地联合运用CPR和AED。 电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短，胸部按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。 应在除颤器准备放电时才停止胸部按压，急救者一旦完成电击，应立即重新开始胸部按压，实施5个周期的CPR后 再次检查脉搏或评估心律。,除颤时注意事项,CPR注意事项,在5次按压周期内，应保持双手位置固定，不可将手从胸壁上移开，每次按压后让胸廓回复到原来位置再进行下一次按压。 急救者应定时更换角色。如果有2名或更多急救者在场，应每2min（或在5个比例为30：2按压与人工呼吸周期后）更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。,CPR应在患者被发现的现场进行，CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断，除非患者处于危险 环境，或者存在其创伤需要紧急处理的情况。 5个循环CPR后（2分钟），检查循环体征（10 秒），无恢复，继续下一个循 环CPR。（1个循环指30次按压和2次人 工呼吸）。 1次 电击后立即按压，勿急于检查心跳。,强调实施高质量心肺复苏,按压速率100次/分,5cm、6cm；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米） 保证每次按压后胸部回弹, 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,BLS效果的判断（复苏有效的指征）,瞳孔（是否瞳孔缩小，有对光反射） 面色（是否面色及口唇红润） 神志（是否神志渐清） 呼吸（是否有自主呼吸） 脉搏（是否有脉搏） 血压,若有，则表明CPR有效,二、高级生命支持,是指专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括： 人工气道的建立； 机械通气； 循环辅助设备； 药物和液体的应用； 病情和疗效评估； 复苏后脏器功能的维持等,高级心血管生命支持ACLS,人工气道的建立,氧气面罩（呼吸道通畅的前提下暂时使用） 气管插管术 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）,球囊面罩,球囊面罩由球囊和面罩两部分组成，球囊面罩通气是CPR最为基本的人工通气技术，所有的急救者都应熟练掌握其使用。 球囊面罩可为复苏开始数分钟内不能及时应用高级气道或应用失败的患者提供通气支持。 潮气量（67ml/kg或500600ml）使得胸廓扩张超过1s，该通气量可使胃胀气的风险最小化。,气管插管术,经口气管插管/经鼻气管插管/经环甲膜气管插管; 优点： 能长时间维持气道开放； 方便抽吸呼吸道分泌物； 可进行高浓度供氧和潮气量可调的通气； 提供备选的药物输入途径； 避免误吸的发生。,气管插管时注意事项,气管内插管时应尽可能缩短胸部按压的中断时间。 插管时间限制在10s以内，一旦气管导管通过声门，马上开始胸部按压。 气管插管后，立即评估导管位置，评估时不中断胸外按压。,临床评估导管位置,体格检查评估：观察两侧胸廓起伏，在上腹部听诊（应听不见呼吸音）和两侧肺野听诊（呼吸音对称和足够）； 仪器确认（呼气二氧化碳探测仪、食管探测仪等）； 如怀疑导管不在位，用喉镜观察导管是否通过声带； 若仍有怀疑，应拔除管并给予球囊面罩通气，直到重新插管。,建立高级气道后的注意事项,确定高级通气装置的位置正确。 2个急救者轮流实施CPR，其中一人以至少100次频率进行持续的胸部按压，另一人以810次/分的频率提供通气。 避免过度通气。 二氧化碳波形图定量分析(PETCO2) 确认气管插管位置 监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环,二氧化碳图用于确认气管插管位置。竖轴上显示不同时间的呼出二氧化碳分压（PETCO2）。患者插管后，就会检测呼出二氧化碳，用于确认气管插管的位置，呼吸期间PETCO2会不断变化，并在呼气末达到最高值。,二氧化碳图用于检测复苏操作的有效性。该患者已插管，正在对其进行心肺复苏。第一分钟内的初始PETCO2低于12.5mmHg，提示血流非常小，在第二分钟和第三分钟，PETCO2上升到12.5-25mmHg，与后续复苏过程中血流增加情况一致。第四分钟恢复自助循环（ROSC），ROSC可通过PETCO2突然上升到40mmHg以上确定，与血流的显著增加一致。,PETCO2预测复苏失败,经20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的PETCO2仍不能达到10mmHg，则恢复自助循环和存活的机率极低。但是目前的研究还有局限，因为可能存在一些混淆因子，并且患者数量相对较少，因此不建议单纯依靠PETCO2来决定终止复苏的时间。,药物使用,用药目的： 增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳； 提高室颤阈，为电击除颤创造条件； 控制心律失常； 纠正酸中毒。,心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次！,给药途径,中心静脉与外周静脉给药： 与中心静脉给药相比，外周静脉给药到达中心循环需要12分钟，药物峰浓度低、循环时间长。 复苏时大多数患者不需要置入中心静脉导管，只需置入一根较粗的外周静脉导管。 建立外周静脉通道时无需中断CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体。 首选给药途径，从外周静脉注射复苏药物，应在用药后再静脉注射20ml液体并抬高肢体1020s，促进药物更快到达中心循环。,气管内给药,某些复苏药物可经气管内给予（如果静脉无法完成）。 利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管内给药后均可吸收。 同样剂量的复苏药物，气管内给药比静脉给药血浓度低。 气管内给药产生的低浓度肾上腺素，可能产生-肾上腺素能作用，这种作用是有害的，能导致低血压和低冠脉灌注压，有潜在降低自主循环恢复的风险。 因此，复苏时最好静脉给药；一般情况下气管内给药量应为静脉给药量的22.5倍。气管内给药时应用注射用水或生理盐水稀释至510ml，然后直接注入气管。,骨内给药（IO）,骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用，如果静脉通道无法建立，可以考虑IO。,治疗药物与使用方法,肾上腺素 ： 由于肾上腺素可刺激-肾上腺素能受体，产生缩血管效应，增加CPR时冠状动脉和脑的灌注压，在抢救VF和无脉性VT时能产生有益作用。 因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。 建议剂量：1mg静脉内推注，每3-5min一次。 如果IV通道延误或无法建立，可用肾上腺素22.5mg气管内给药。,血管加压素,（2015版指南）证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善ROSC。对现有证据的审查显示，这两种药物的效果类似，联合使用肾上腺素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。,胺碘酮,静脉胺碘酮影响钠、钾、钙通道，并有阻断和肾上腺素能特性。可以考虑用于对除颤、CPR和血管加压药无反应的VF或无脉VT患者的治疗。 首剂300mg iv，若无效可重复追加150mg。 VF终止后，可用胺碘酮维持量静脉滴注。最初 6h以1mg/min速度给药，随后18h以0.5mg/min速度给药，第一个24h用药总量应控制在2.02.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。,注意事项： 静脉应用胺碘酮可产生扩血管作用，导致低血压，使用胺碘酮前给予缩血管药可以预防低血压发生 注意用药（胺碘酮）不应干扰CPR和电除颤。,利多卡因,不推荐常规使用。 若是因VF/无脉VT导致的心脏骤停，恢复自助循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。 初始计量1-1.5g/kg iv，如果VF/无脉VT持续，每隔5-10min可再用0.5-0.75mg/kg iv，直到最大量为3mg/kg。,硫酸镁,不推荐常规使用。 静脉注射硫酸镁能有助于终止尖端扭转型室速（TDP，与长QT间期相关的不规则/多形性VT），对治疗正常QT间期的不规则/多形性VT无效。 用法：当VF/无脉VT与TDP相关时，可给予12g硫酸镁稀释后IV（520min）。如果TDP发作时不能触及脉搏，可先给予负荷剂量，然后用12g硫酸镁加入100250ml液体中静脉滴注，给药速度要慢。,-受体阻滞剂,不推荐常规使用； 因VF/无脉VT导致心脏骤停入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻滞剂。,7.不推荐常规使用的措施,阿托品（2010指南） 碳酸氢钠： 用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自助循环，是恢复心脏骤停期间酸碱平衡的主要方法； 大多数研究显示使用碳酸氢钠没有益处或与不良预后有关。,三、心脏骤停后的治疗,自主循环恢复后，系统的综合管理才能改善存活患者的生命质量。心脏骤停后综合管理对减少早期由于血流动力学不稳定导致的死亡，晚期多脏器衰竭及脑损伤有重要意义。包括：亚低温治疗、血流动力学及气体交换的最优化，当有指征时积极PCI，血糖控制，神经学诊断、管理及预测等。,复苏后综合管理,心脏骤停后治疗的初始目标,最大优化心肺功能和重要器官的灌注； 进入能进行综合心脏骤停后治疗的重症监护室； 努力鉴别和治疗导致心脏骤停的直接病因及预防骤停再发。,心脏骤停后治疗的后续目标,控制体温以尽量提高存活率和神经功能恢复； 识别和治疗ACS； 优化机械通气意识肺损伤最小； 减少多器官损伤的危险，需要时支持器官功能； 客观评价恢复的预后； 需要时帮助存活患者进行康复服务。,治疗措施,维持良好的呼吸功能： 保证呼吸道通畅，给氧，维持SPO2 94-98%； 正确使用呼吸机。 维持稳定的循环功能： 严密监测循环功能； 正确使用血管活性药物、强心药； 调整输液速度，防止心力衰竭等并发症发生。 控制血糖：血糖超过10mmol/L即应控制，需注意避免低血糖。,脑复苏。 保护各脏器功能，预防MODS发生。 其它治疗： 控制或预防感染； 维持水电解质酸碱平衡； 营养支持等。 找出原发病并给出相应治疗。,脑复苏,经CPR存活的患者中，80都经历过不同时间的昏迷，脑功能完全恢复的很少见。因此，复苏后的脑保护治疗显得尤为重要。 目前常用的脑保护措施包括： 对无意识患者维持正常或略高于正常的平均动脉压； 控制高热，诱导低温（亚低温治疗），尤其注意保持头部低温； 酌情应用脱水剂和神经营养药； 积极进行高压氧治疗。 不推荐预防性使用抗癫痫药