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四种疗法治疗急性肾功能衰竭38例的体会【关键词】 ,急性肾功能衰竭；血液透析；腹膜透析摘 要 本文报道了四种疗法治疗急性肾功能衰竭(ARF)38例，治愈31例，死亡7例，病死率18.4%。在ARF早期，分别使用三组血管扩张剂加大剂量速尿治疗14例，治愈12例，2例无效，改为血液透析(HD)或腹膜透析(PD)治愈；HD治疗14例，治愈11例，死亡2例，1例转为慢性肾功能衰竭；PD治疗5例，治愈4例，死亡1例；常规治疗5例，死亡3例，病死率62.5%。早期使用血管扩张剂和早期透析，可降低病死率、减少并发症、缩短肾功能恢复时间，HD与PD均为治疗ARF有效措施，PD更简便易行，应为首选。关键词 急性肾功能衰竭；血液透析；腹膜透析急性肾功能衰竭(ARF)是内科、外科及妇产科的一种常见危重症，国内外报道病死率高达50%左右。我院自1983年来，以血管扩张药物治疗、腹膜透析(PD)、血液透析(HD)和常规治疗等四种疗法治疗少尿ARF 76例，治愈31例(81.6%)，死亡7例(18.4%)，现总结如下。1 资料与方法1.1 诊断标准 38例均符合1982年全国危重病急救医学学术会议拟定的ARF论断标准。1.2 病因 各种中毒所致ARF 24例，占63.2%。外科及妇产科疾病所致9例，占23.7%。内科疾病所致ARF 6例，占15.3%。1.3 治疗分组：分为4大组1.3.1 药物治疗组 15例，根据联合用药不同，又分为3组。1组：5例，男3例，女2例，年龄18岁61岁。其中毒蕈中毒6例，与鱼胆中毒1例，尿路隐性结石和急性肾炎各2例，平均血肌酐(Cr)763.78 mol/L，尿素氮(BUN)23.25 mmol/L。2组：8例，男5例，女3例，年龄19岁64岁，其中毒蕈中毒4例，鱼胆中毒1例，手术后3例，平均血Cr 610.84 mmol/L,血BUN 24.61 mmol/L。3组：4例，男3例，女1例，年龄25岁71岁。其中毒蕈中毒3例，创伤及流行性出血各1例，平均血Cr 788.53 mol/L,血BUN 30.20 mmol/L。1.3.2 PD组 10例(含7例药物治疗无效者)，其中毒蕈中毒6例，鱼胆中毒2例，药物中毒和急进性肾炎各1例。平均血Cr 876.28 mol/L,血BUN 47.49 mmol/L。1.3.3 HD组 7例(含2例药物治疗无效者)，男5例，女2例，年龄17岁61岁。其中毒蕈中毒2例，鱼胆中毒1例，创伤及手术后2例，药物中毒1例，蜂螫伤、铬酸中毒各1例。血Cr 1 060.8 mol/L,血BUN 5 4.88 mmol/L。1.3.4 常规治疗组 6例，为未使用血管扩张剂或无透析适应证者。男4例，女2例，年龄4岁82岁。肾前性肾功衰竭2例，肿瘤2例，妊娠高血压综合征1例，其他1例。血Cr 456.14 mol/L,血BUN 24.29 mmol/L。1.4 治疗方法1.4.1 1组 多巴胺20 mg加10%葡萄糖300 ml500 ml静脉点滴，30滴/min 1 g3 g，速尿100 mg注射，1次/d2次/d。2组：多巴胺20 mg加酚妥拉明20 mg40 mg加10%葡萄糖500 ml静脉点滴30滴/min，1次/d；速尿100 mg静脉注射1次/d2次/d。3组：酚妥拉明40 mg加心得安30 mg加10%葡萄糖500 mg静脉点滴，1次/d，速尿100 mg静脉注射，1次/d。以上三组中速尿均用至患者进入多尿期后减量，尿量在每日1 000 mg以上时停用。三组均同时给予支持及抗感染治疗。1.4.2 PD组 采用卧床持续腹膜透析，1 000 mg，每日次换10次，开始排尿后改为8次/d6次/d，透至血Cr、BUN正常后拔管。1.4.3 HD组 每日或隔日一次，开始排尿后2次/周3次/周，透至肾功能恢复正常。1.4.4 常规治疗组 补足血容量、纠正水电解质及酸碱失衡，抗感染、利尿及支持治疗。2 结果2.1 药物组 1组：治愈4例，1例改PD治愈。一般治疗2天后排尿，多尿期持续8 d，血Cr、BUN 12 d降至正常，平均住院25 d。2组：治愈5例，2例改PD，1例改HD治愈。治疗1 d3 d后排尿，多尿期持续5 d，血Cr、BUN13 d恢复正常，平均住院27 d。3组：治愈3例，1例改HD后治愈，一般治疗2天后排尿，多尿期持续5 d，血Cr、BUN恢复正常，平均住院25 d。2.2 PD组 治愈9例，死亡1例。治疗4天后排尿，多尿期持续5 d，血Cr、BUN 10 d降至正常，平均透析47次，住院17 d。2.3 HD组 治愈3例，1例转为慢性肾功能衰竭，死亡2例。一般HD 4天后排尿，多尿期持续6 d，血Cr、BUN 11 d恢复正常。平均HD 7次，住院23 d。2.4 常规治疗组 治愈2例，死亡4例，病死率66.7%。3 讨论我院救治的38例中，各种中毒23例，占60.5%。近几年来，各种中毒引起的ARF有增加趋势，值得重视，根据不同病情选用不同的治疗方法。ARF早期，发病2天内，可先采用血管扩张剂加大剂量速尿联合治疗。Levinsky等研究表明，发病24 h48 h内，少尿患者对强利尿剂及或(和)肾血管扩张剂有较好的反应，但缺乏对照资料。我们用药物治疗34例中有效12例，多在发病1天2天内用药。无效的4例，多在发病4 d以上才用药。对药物治疗无效或无尿已持续3 d以上者，需采用PD或HD治疗。PD比HD更简便易行，除高分解代谢外，PD应为首选。联合应用血管扩张剂和利尿剂是防治ARF的一种有效手段，其保护机制可能是小剂量的多巴胺在肾脏低灌注时扩张了肾皮质血管，使速尿的作用得以发挥。有人证明，ARF初期单独应用小剂量多巴胺或速尿6 h，未能改善GFR，而两药合用才出现肾血管扩张，尿量和GFR增加。酚妥拉明可直接降低人球小动脉的张力，心得安可减轻近曲小管损害。速尿在低灌注时还可促进肾内扩血管的前列腺素合成，引起肾血流由髓皮向皮质量重新分布。几种药物联合应用是合理的有效方法，早期应用血管扩张剂和早期透析，可降低AFR的病死率。药物治疗15例中，无一例死亡，9例改善透析治疗治愈。秀析的17例中，2例死亡，均为多脏器功能衰竭，其中1例鱼胆中毒者，发病半个月后转来我院，已有肝、肾、心、脑多脏器损害，虽经HD 1次和PD 6次治疗，但未能挽救患者生命。早期透析：充分透析可缩短肾功能恢复时间，减少并发症。本文中1例毒蕈中毒患者入院比同时中毒的其他患者晚2 d，已有胸腹水和心包积液，PD 122次肾功能才恢复正常，比其他人多透析75次，但充分透析后仍康复了，随访3 a，肾功能正常，劳动力未受影响。另1例毒蕈中毒者，HD 6次后临床症状改善，尿量达125 ml/24 h，但血Cr 201 mol/L,BUN 11.25 mmol/L，患者自动出院，转为慢性肾功能衰竭，对一时不能通过透析膜清除的毒物，也不要轻易放弃