大疱性皮肤病课件

大 疱 性 皮 肤 病 Bullous dermatosis,授课人：杜茂涛 2014-10-08 重庆医科大学临床2系皮肤性病学教研室,定 义,是一组发生在皮肤粘膜，以水疱、大疱为基本损害的皮肤病。,分 类,分 类,发病机制？ 临床表现？ 组织病理？ 治疗方案？,天疱疮(Pemphigus),天疱疮,一组由表皮细胞松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。,病 因,病因不明； 可能因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平等）、感染、遗传、肿瘤等。,发病机制,是一种自身免疫性疾病 表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积 血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行 血液透析清除循环抗体可使病情缓解 皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型 天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解 免疫抑制剂治疗有效,发病机制,以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白(Desmogleins,Dsg)为抗原的自身免疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶原及补体激活的间接损伤）。,桥粒（光学显微镜）,桥粒（结构示意图）,发病机制抗原,Dsg3-寻常型、增殖型 Dsg1-落叶型、红斑型,Immunohistochemistry-Paraffin: Desmoglein 1 Antibody - Human skin tissue using anti-DSG1,Formalin-fixed and paraffin embedded rat tongue labeled with Anti-Desmoglein 3 DSG3 Polyclonal Antibody,临床分型,寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans） 落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF） 红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus） 特殊类型天疱疮： 副肿瘤性天疱疮 药物诱导性天疱疮 IgA型天疱疮 疱疹样天疱疮,临床表现 以寻常型天疱疮为代表,临床表现,粘膜受累常见； 在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱； 疱壁松弛，容易破溃结痂； 皮损愈合后不留疤痕； 尼氏征（Nikolsky sign）阳性。,寻常型天疱疮,临床表现,累及部位： 全身各部位，以头面部、 躯干与四肢近端为突出。,临床表现,口腔等粘膜部位受累出现于多数患者，甚至可为仅有表现。,临床表现,疱壁松弛，容易破溃结痂。,临床表现,尼氏征阳性 在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透 牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱 外观正常皮肤用力摩擦可剥脱,临床表现,病程：迁延、反复发作，长期不愈。 症状：伴或不伴有瘙痒、灼痛。 全身表现：可有发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗。,临床表现,寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。 临床特点： 好发生在脂溢部位 头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。 皮损特点： 疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。,增殖型天疱疮,临床表现,临床表现,临床表现,临床特点： 疱壁极薄，容易破溃； 常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑； 尼氏征阳性； 好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身； 口腔粘膜损害较少； 病情相对较轻，预后较好。,落叶型天疱疮,临床表现,落叶型天疱疮：此患者有广泛糜烂、结痂，重症患者有一定病死率。,临床表现,临床特点： 好发部位： 头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。 皮损特点： 除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。,红斑型天疱疮,临床表现,组织病理和免疫病理 棘层松解及表皮内裂隙为基本病理改变,组织病理及免疫病理,组织病理及免疫病理,寻常型天疱疮 表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞； 水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛”； 真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。,组织病理及免疫病理,直接免疫荧光 早期未形成水疱的皮损取材； 棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积； 主要是IgG，少数为IgM和IgA； 可以有补体C3沉积。,间接免疫荧光 底物：兔唇、猴食道上皮； 大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体； 主要是IgG，个别为IgM，IgA； 抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。,组织病理及免疫病理,Direct immunofluorescence showing intercellular immunoglobulin G throughout the epidermis of a patient with pemphigus vulgaris.,组织病理及免疫病理,增殖型天疱疮 基底层上松解，但多轻微，而鳞状上皮增生显著； 炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；,组织病理及免疫病理,落叶型天疱疮 水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱； 陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生； 颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞； 真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。,组织病理及免疫病理,红斑型天疱疮 血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体； 表皮棘细胞间IgG和C3沉积； 面部等暴露部位基底膜带存在IgG和C3线状沉积。,诊 断,正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂面、结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳性。 疱液疱底涂片查到棘层松解细胞。 组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。 免疫病理示棘层细胞间有IgG、C3或IgA呈网状沉积。,鉴别诊断,大疱性类天疱疮:老年人，疱壁紧张，尼氏征阴性。组织病理为表皮下水疱。免疫荧光基底膜带有IgG、C3呈线状沉积。 线状IgA大疱性皮肤病:儿童和成年人，弧形或环形排列的紧张性水疱、大疱，尼氏征阴性。组织病理表皮下水疱。免疫病理IgA呈线状沉积于基底膜带。 疱疹样皮炎:中青年，以水疱为主的多形性损害簇集成群或呈环状排列，疱壁紧张，尼氏征阴性，瘙痒剧烈。组织病理表皮下水疱及中性粒细胞浸润。免疫病理示真皮乳头层有IgA、C3呈颗粒状沉积。 天疱疮口腔粘膜损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓鉴别。,治 疗 以阻断自身免疫性损伤为核心,治 疗,一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。 局部护理:预防感染 系统用药：首选糖皮质激素，次选其他免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤、环孢菌素、雷公藤多甙及大剂量丙种球蛋白等。 其他疗法：血浆置换等。,首选治疗 糖皮质激素 根据病情的严重程度选择剂量 起始剂量泼尼松1mg/公斤体重日 病情未控制按50%幅度加量，直至控制病情 病情平稳2周后逐渐减量 常用药物： 强的松与强的松龙：口服 氢化可的松：用于急性期迅速控制病情 甲基强的松龙：口服或静脉给药,并发症的治疗 主要为使用大剂量激素引起的并发症 感染：肺部感染，皮肤感染 类固醇糖尿病 类固醇性高血压 消化性溃疡与消化到出血 精神症状,次选治疗 主要选用的免疫抑制性药物 硫唑嘌呤：50mg，每日23次。 吗替麦考酚酯（Mycophenolate Mofetil）:2g/日 其它免疫抑制性药物 环磷酰胺：200mg，隔日一次，静脉注射。 氨甲喋呤：10-25mg，iv，每周一次。 雷公藤多甙：20mg，每日3次。,使用免疫抑制剂的指针： 单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限。 存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等。 使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。,其它治疗 辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱； 补充蛋白质、维生素及热量； 病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症。,局部治疗 清洁治疗：1：8000高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物； 使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜； 防治感染。,大疱性类天疱疮 (bullous pemphigoid,BP),大疱性天疱疮,一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。,发病机制,皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变； 抗原定位于半桥粒上的BPAG1和BPAG2； 机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体； 形成的抗原-抗体复合物，激活补体； 介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等； 基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏。,临床表现,正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky sign）阴性； 皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情迁延，反复发作，长期不愈； 多发生在中老年患者； 可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状,大疱性类天疱疮： 疱壁紧张性大疱； 尼氏征阴性； 可见血疱。,组织病理及免疫病理,病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。 直接免疫荧光检查：IgG或C3沿皮肤基底带沉积，部分患者有IgM、IgA，IgE和IgD线状沉积。 间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜IgG抗体，少数患者为IgE或IgA。,类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润,类天疱疮：皮肤基底膜带IgG沉积。,鉴别诊断,疤痕性类天疱疮 获得性大疱表皮松解症 妊娠疱疹 线状IgA大疱性皮病 大疱性红斑狼疮等,治 疗,一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡