心力衰竭课件1

心力衰竭,心力衰竭相关知识与护理,心力衰竭,一 急性心力衰竭定义 原因 临床表现 抢救与护理 知识拓展 二、慢性心力衰竭病因 临床表现 实验室检查 治疗要点 护理 知识拓展,心力衰竭,急性心力衰竭 一：定义 心力衰竭：是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综合征。 急性心力衰竭：心力衰竭的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征。包括新（首次）发生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代偿。临床上以急性左心衰竭较为常见 ，多表现为急性肺水肿或心源性性休克。,心力衰竭,二、病因 （1）急性心肌坏死或损伤：急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定心绞痛、急性心梗伴机械性并发症；急性重症心肌炎；药物所致心肌损伤或坏死，如抗肿瘤药物。 （2）急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流(或)原有瓣膜反流加重 ，如感染性心内膜炎导致的二尖瓣或主动脉瓣穿孔或乳头肌断裂；高血压危象；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；急性舒张性左心衰，多见老年控制不良的高血压病人等。 （3）慢性心衰急性加重:诱发因素有肺部感染；心律失常;生理或压力过大，如劳累情绪激动等；血容量增加如输液过快或过多。,心力衰竭,三、临床表现 急性心力衰竭均表现：为容量负荷过重引起心功能恶化、组织灌注减少患者症状从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。 左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加1520 次 /min。 急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达 3040 次 /min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音。,心力衰竭,心源性休克：主要表现为持续性低血压，收缩压 90mmHg，且持续 30min 以上。 慢性心力衰竭急性失代偿（加重）：患者常见症状及体征如表 所 示，据 ADHERE 研究显示，排在前四位的症状或体征是呼吸困难 （89%）、肺部啰音（68%）、下肢水肿（66%）、乏力（32%）,心力衰竭,心力衰竭,治 疗 与 护 理,心力衰竭,急性心力衰竭护理常规 1.协助患者取半坐位或端坐卧位，双腿下垂。 2.面罩吸氧，氧流量5-10L/min. 3.建立两条静脉通路，保证强心、利尿、扩血管镇静及平喘药物的及时输注。 4.观察生命体征、神志、呼吸频率、心率、心律、血氧饱和度、每时尿量、BNP值、皮肤颜色、四肢温湿度及痰液的性质。必要时行血气分析评估缺氧状态。,心力衰竭,知识拓展(急性心力衰竭护理实践指南) 1.可疑急性心力衰竭评价工具： 有 Baggish 评分系统、急性心力衰竭早期预警评分系统。 Baggish 评分系统包 括 8 个 指 标 ：NT-pro BNP升高（4 分）、胸部 X 线片示间质肺水肿（2 分）、端坐呼吸（2 分）、无发热（2 分）、使用袢利尿剂（1 分）、年龄 75 岁（1 分）、 肺 部 啰 音（1 分）和无咳嗽（1 分），0 5 分表示急性心力衰竭可能性低，6 8 分表示急性心力衰竭可能性中等，9 14 分表示急性心力衰竭可能性高。 急性心力衰竭早期预警评分系统包括 ：氧饱和度、每小时尿量、心率、情绪状 态、呼吸频率 5 个指标，可预测 2 6h内高危患者急性心力衰竭的发作，适 用于重症监护病房进行，每小时评价一次，0 1 分为低危，23 分为中危， 4 5 分为高危，6 10 分为极高危。,心力衰竭,心力衰竭,心力衰竭,心力衰竭,心力衰竭,心力衰竭,心力衰竭,心力衰竭,慢性心力衰竭 病因： 1.基本病因 （1）原发性心肌损害：冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病。 （2）心脏负荷增加 负荷过重：压力（后）负荷： 高血压，肺动脉高压，主/肺动脉瓣狭窄 容量（前）负荷：二尖瓣及主动脉瓣关闭不全引起血液返流、心内外分流（先心病）；全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）,心力衰竭,2.诱因 感染：特别是呼吸道感染 心律失常：特别是房颤 生理或心理压力过大：过度劳累或情绪激动 妊娠与分娩 血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多过快 其他：治疗不当（不恰当的停用利尿剂）,心力衰竭,临床表现：可分左心、右心和全心衰竭。左心衰最常见，右心衰多继发于左心衰 左心衰（肺淤血和心排出量降低） 1.肺淤血症状:（1）劳力性呼吸困难。早期，休息可缓解。（2）端坐呼吸。（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿。 2.咳嗽、咳痰、咯血 3. 心排血量下降的症状：脑供血不足头昏、眼花、乏力。 心供血不足心动过速、血压下降。肾供血不足尿少。 皮肤供血不足苍白。骨骼供血不足乏力。 4.体征： 1）肺部湿罗音： 多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引起。 2）心脏体征：左心室肥大、心尖搏动左下移位、瓣膜杂音舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进,心力衰竭,右 心 衰(体静脉淤血为主) 1、消化道症状症状：食欲不振、恶心、呕吐 2、劳累性呼吸困难 3、体征 . 1）颈静脉怒张。 2）肝脏增大。 3）肝颈静脉回流征阳性。 4）水肿。身体下垂部位；对称性、压陷性 5）胸水、腹水、心包积液。 6）基础心脏病的体征。 全心衰 左心衰+右心衰的症状及体征。肺淤血的症状不明显,心力衰竭,心功能分级 级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，平时一般活动下可出现上诉症状，休息后很快缓解。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起活动即引起上述的症状，休息较长时间症状可缓解。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,心力衰竭,6分钟步行试验： 要求病人在平直的走廊里尽可能快步行走，测定6分钟的步行距离。若步行距离450m为轻度心衰。,心力衰竭,【实验室及其它检查】 1.血液检查：BNP和NT-proBNP 2、X线：心影形态，肺淤血的有无 3、超声心动图：正常射血分数50%，40%提示心脏收缩障碍。 4、放射性核素检查： 给心脏内注射放射性核素心腔内显影， 通过收缩末期于舒张末期心室影像计算EF。通过记录放射活性-时间曲线计算左室最大充盈率，以反映心室舒张功能。 5、心-肺吸氧运动试验：最大氧耗量（ml/minKg），20心功能低下。无氧阈值（ml/minKg），14心功能低下 6.有创性血流动力学检查：漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉测定各部位的压力及血液含氧量心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）正常CI2.5L/（min.m2）;PCWP12mmHg,心力衰竭,药物治疗： 1.利尿剂(保钾和排钾) 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI.ARB.醛固酮受体拮抗剂） 3. 受体阻滞剂 4.正性肌药物：洋地黄（地高辛、西地兰）；非洋地黄（肾上腺素能受体兴奋剂、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂） 5.肼屈嗪和硝酸异山梨酯,心力衰竭,药 物 治 疗,心力衰竭,药 物 治 疗,心力衰竭,心力衰竭,护理评估: 1.病史 (1)：患病与诊治经过：心脏病史、诱发因素、心衰表现、检查结果和用药情况 （2）：目前病情与一般情况：此次发病情况、饮食、睡眠、大小便、活动 （3）：心理社会情况 2.身体评估 （1）一般状况：生命体征、意识与精神状态、体位 （2）：心肺：肺部湿罗音或哮鸣音、心脏扩大、心尖搏动位置等 （3）其他：皮肤黏膜、水肿、颈静脉怒张,心力衰竭,护理诊断： 1.气体交换受损 与左心衰致肺淤血有关 2.体液过多 与右心衰致体静脉淤血、水钠潴留低蛋白血症有关 3.活动无耐力 与心排出量下降有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床或强迫体位、水肿营养不良 有关 5.焦虑 与慢性病程病情反复发作、担心疾病预后有关 6.营养失调 与长期食欲下降有关 7.潜在并发症 洋地黄中毒、血栓形成和栓塞、心源性肝硬化 电解质紊乱 、,心力衰竭,护理常规（见 常规书）,心力衰竭,知识拓展： 洋地黄及其中毒急救 适应症：各类充血性心力衰竭 房颤和房扑，特别是伴快速室率首选 缺血性心脏病、高心病、瓣膜病先心病效果好 代谢异常甲亢、以及心肌炎、心肌病等效果欠佳 禁忌症：肺源性心脏病 肥厚梗阻型心肌病 单纯性重度二狭伴窦性心律 预激综合症伴房颤和房扑 二度和高度AVB,心力衰竭,应用需： 1、按时、按量服药;监测心率、心律 2、监测不良反应、血药浓度、心电图 3.洋地黄毒性反应：心脏：最常见，严重反应快速：室早二联律最常见，缓慢：各级AVB 胃肠道：食欲减退，恶心等神经系统：头痛，视力障碍 4. 中毒后急救：首先停药 （1）补钾 （2）室早-苯妥英钠 （3）室颤-利多卡因 （4）慢速心律失常-阿托品,心力衰竭,低钾血症 一、定义 血清钾浓度低于3.5mmol/l 二、病因 摄入不足，如长期进食、少食或静脉补充钾盐不足 .丧失增加，如呕吐、腹泻，持续胃肠减压、醛固酮增多症、应用呋塞米等排钾利尿剂、肾小管性酸中毒等 钾向组织内转移如大量输注葡萄糖和胰岛素、合成代谢增加或代谢性碱中毒等。 三、临床表现 1.骨骼肌表现 3.0mmol/l时，感疲乏、软弱、乏力 2.5mmol/l时,全身性肌无力，肢体软瘫，键反射减弱或消失，膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困难、吞咽困难，窒息 2.消化系统表现 :恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹、肠黏膜下组织水肿 3.中枢神经系统 萎靡不振，反应迟钝，定向力障碍，嗜睡或昏迷,心力衰竭,4.循环系统 早期心肌应激性增强，心动过速，房性、室性期前收缩，重者呈低钾性心肌病、心肌坏死、纤维化 5.心电图 3.5mmol/l时，T波宽而低，Q-T间期延长，出现U波 重时可出现T波倒置，ST段下移，多源性期前收缩或室性心动过速 更重时可出现室扑、室颤、心脏骤停或休克而猝死 6.泌尿系统 :口渴、多饮、夜尿多、蛋白尿和管型尿 7.酸碱平衡紊乱表现 : 代谢性碱中毒、细胞内酸中毒、反常性酸性尿 四、治疗 1.治疗原发病：去除引起低血钾的原因，减少或终止钾的继续丧失。 2.补充加盐：能口服者尽量口服补钾，不能口服者可从静脉补钾 3.食疗：橙汁、西红柿汁、香蕉、马铃薯、枣、杏、深色蔬菜,心力衰竭,静脉补钾的原则（应知应会） 1.禁止静脉推钾：少数缺钾者应用大剂量钾静脉注射，需进行床边心电监护，如心电图出现高钾血症的变化，应立即采取相应措施 2.