脑出血后遗症治疗课件

脑出血后遗症的康复治疗,规培医师 定西市第二人民医院 2015年4月10日,内 容,一、脑出血概念 二、病因及发病机制 三、病例讨论 四、康复训练 五、结语,脑出血（ICH）概念,脑出血（ICH）概念,脑出血又称脑溢血，指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%30%。年发病率为（6080）/10万人，急性期病死率为30%40%。大脑半球出血占脑出血的80%，脑干和小脑出血占20%。 其发病急、进展快、病死率高，有些患者抢救虽幸免不死，但均有不同程度的后遗症，如失语、偏瘫、失去生活自理能力等。这些后遗症均在短时间内不会恢复，如不及时进行治疗和护理，会加大患者的致残率及致残程度，给家庭和社会带来不同程度的负担。所以早期康复治疗和护理对提高偏瘫患者的疗效减少后遗症和改善患者生活质量有重大意义。,病 因,.高血压并发细小动脉硬化 .颅内动脉瘤 .脑动静脉畸形 .脑动脉炎 .脑底异常血管网症 .凝血障碍性血液病 .抗凝剂溶栓治疗 .淀粉样血管病 .脑肿瘤细胞侵袭血管 .肿瘤组织内的新生血管破裂出血,发病机制,脑出血的的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，体力活动、情绪激动、饮酒、用力排便、气候变化剧烈等外加因素使血压进一步骤升所致。,由于脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，其病死率、致残率高，严重威胁着人们的健康。因此，针对脑出血的特点，做好脑出血病人住院期间的护理，讲解诱发因素，适时进行健康教育。对于挽救患者生命、减少并发症、促进康复有着极其重要的意义。,急性期预防性康复,从发病开始直至一周。这个时期病情一般不是十分稳定，应以临床治疗为主，康复训练为辅。一旦病情平稳，就应该尽早康复训练。 目标和效果：通过在医院床边的训练达到调整患者心理状态，预防各种并发症，恢复床上的部分功能效果。,恢复期主动性康复,发病后一周至六个月。在这个时期病情基本稳定，存在的各种障碍有可能不断改善，是康复训练的最佳时期。 目标和效果：通过系统康复训练，最大限度地克服障碍，使功能得到最大程度的恢复，争取达到独立或基本独立的生活、工作和学习。,后遗症期适应性康复,发病六个月以后，可能留有不同程度的后遗症，如手脚活动不便、谈话不清楚、日常生活离不开家人帮助等。 目标和效果：通过学习使用手杖、轮椅等辅助器材，尽可能克服瘫痪所造成的不良影响，争取最大限度达到独立生活的效果。,患者：于加泉，男，64岁。 主因：头晕伴右侧肢体无力半月余，以“脑出血后遗症”收住。 现病史：患者于2016年1月9日突发意识不清，无恶心、呕吐，无胸痛、头晕，无抽搐、大小便失禁，急就诊于广东省湛江市雷州人民医院，诊断为“脑干及颞叶出血”，给予醒脑、脱水、止血等对症治疗，患者持续昏迷。2016年2月7日患者逐渐苏醒，呼之可醒，属于昏睡状态，言语不清，认知模糊，定时、定向力差，继续醒脑、恢复脑功能等治疗，患者精神状态较前好转，复查头颅CT提示血较前吸收，患者自感头晕，右侧肢体无力，现为进一步康复治疗，遂来我院门诊， 以“脑出血后遗症”收住我科。 既往史：平素体健，无遗传病、高血压、心血管病等病史。 入院查体：36.3，P:98次/分，R：19次/分，BP:118/78mmHg，神志清，精神欠佳，言语不利；右上下肢肌力2级，左上肢肌力4级，左侧肱二头肌、肱三头肌反射引出，膝腱反射正常对称引出；右侧肱二头肌、肱三头肌反射未引出，膝腱反射消失，双侧巴氏征阳性。 辅助检查：头颅CT示：1.右侧颞叶、枕叶及左侧颞叶片状低密度影，考虑软化灶形成；2.左侧顶骨骨折。,病例分析,脑出血的临床表现,脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。 1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。,3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。,脑出血的临床表现,病例分析,目前 诊断,脑出血后遗症,中风 （中经络 气虚血瘀证）,脑出血的治疗,治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。 1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。 3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在512mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。,4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。 7.一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。 8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。,脑出血的治疗,一、失语：举动性失语，是指患者可以听懂别人说的话，却不能表达出本身的意思。感受性失语是指无语言表达障碍，不只听不懂别人说的话，也不知道本身在说什么。定名性失语是指看到某件物品，可以表达出它的用途，但却叫不上名称。 二、精神和智力障碍：较大范围或多次复发的脑出血意外，可留有精神和智力障碍： 如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。 三、偏瘫：是脑出血后遗症中最常见的一个表示，主要包罗一侧肢体肌力削弱，勾当未便或是不能完全自如勾当，常常呈现同侧肢体感受障碍如冷热，疼痛等感受轻微或完全不知，还大概伴有同侧的视力障碍。,脑出血后遗症,康复护理,康复护理,1.日常护理 2.体位护理 3.心理护理 4.饮食护理 5.安全护理 6.健康教育 7.传统康复治疗 8.结语,日常护理,1.严密监测生命体征的变化,血压异常升高,脑出血时血压异常升高，导致出血加重，后果不堪设想，此时立即应控制血压，维持在平时略高水平，不宜降至正常或过低，以免影响脑组织血液供应，加重损伤。,脉搏有力且较慢,脑出血时脉搏有力较慢，若脉搏明显加快或不齐，常提示合并房性早搏或室性早搏，需立即行心电图检查并予相关治疗，以防止产生严重后果。,日常护理,呼吸节律、深浅度改变,呼吸中枢受压会导致呼吸节律、深浅度的改变、出现呼吸浅慢甚至叹息样呼吸，呼吸衰竭的表现提示出血的部位及预后，此时必须采取相应的抢救措施。,日常护理,意识障碍,加强对意识的观察，可用简单的语言、肢体活动、针刺皮肤或压迫眶上神经等来判断患者意识障碍的程度。对意识状态的动态及时的观察和准确的判断，可为病情变化提供依据，以最大的程度降低并发症和病死率,日常护理,瞳孔变化,瞳孔变化是观察判断病情的重要手段，包括瞳孔大小、形状、是否对称及对光发射等情况。如双瞳孔散大，对光反射消失表面脑干缺氧和晚期脑疝。护士密切观察，及时通知医生并积极抢救。,日常护理,2.常规护理,不搬动病人 绝对卧床休息1-2周 头部抬高15度-30度 冰袋冷敷,翻身动作 轻柔、缓慢,日常护理,3.呼吸道护理,A.口腔护理,每天生理盐水做口腔护理2次,日常护理,B.雾化吸入,痰液粘稠不易咳出者，可用糜蛋白或兰苏雾化吸入2次/天，稀释痰液,日常护理,C.保持仰卧位，头偏向一侧，同时防止胃内容物反流误吸，必要时通知医生气管插管，做好气管插管护理。,日常护理,4.消化道护理,遵医嘱给予质子泵抑制剂，减少胃酸的分泌防止应激性溃疡引起消化道大出血。出血严重时遵医嘱用去甲肾上腺素2mg加生理盐水500ml洗胃，同时加用立止血2KU，补充新鲜冰冻血浆。消化道出血停止后可给予温凉、无刺激性的食物，中和胃酸，减少对胃黏膜的刺激。,日常护理,个体化,循序性,整体性,脑出血患者瘫痪肢体功能恢复程度决定了生存质量的高低，因此早期指导患者进行功能锻炼，对瘫痪肢体按摩，减轻患肢的痉挛、水肿，以提高患者舒适感。,同时对患肢反复温洗擦浴，促心协助并指导家属对患者完成患肢进血液循环，减少关节僵硬，耐的关节运动，协助患者做瘫痪功能训练应逐渐增加活动量，防止过度疲劳。,体位护理,患者仰卧位 要点（图中阴影代表偏瘫侧） 1.双侧肩关节：抬高向前，固定于枕头上，预防后缩 2.患侧上肢：固定于枕头上,保持伸肘，腕背伸，手指伸展 3.患侧臀部：固定于枕头上，预防骨盆后缩及下肢外旋 4.患侧下肢：下肢伸直，膝下可置一小枕；踝关节须保持90 度，以免引起足下垂,体位护理,患者患侧卧位要点：（图中阴影代表患侧） 1.躯干稍为后仰,背后和头部放一枕头固定 2.患侧上肢：患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋 3.患侧下肢：髋关节 伸展，膝关节微曲 4.健侧下肢：屈曲向前置于体前支撑枕上,体位护理,体位护理,健侧卧位要点（图中阴影代表患侧） 1.头位要固定，和躯干呈直线 2.躯干略为前倾 3.患侧上肢：患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上和躯干呈100度角 4.患侧下肢：膝关节、臀部略为弯曲；腿和脚均放枕头上,语言训练 针对运动性失语的病人让其跟着示范者的口型,先进行数字、单词的练习,逐渐过渡到进行短句、整句的训练。 而针对能听、能看但不能理解含义的感觉性失语病人,可通过与其交谈,对其进行指物、指图、指字训练,增加其理解能力。每次训练的时间不宜超过30 min 。,体位护理,床上训练,鼓励病人早期利用健侧肢体进行日常活动,通过健手的主动练习带动及促进患侧肢体功能的恢复,随着患侧肢体功能的改善,可在床上进行翻身练习,从向患侧转动过渡到向健侧转动;从需他人帮助到独立完成。自己能翻身后可进行坐位练习,同时下肢进行抬腿锻炼,上肢从抓、拿、握开始进行精细动作训练。,体位护理,卧床期的训练方法： 桥式运动、抱膝运动、双手叉握 等自我运动,体位护理,握拳姿势,体位护理,主动辅助运动,体位护理,搭桥活动,体位护理,躯干活动训练（肩髋反相活动）,体位护理,体位护理,床下训练 下床活动时首先让病人站立,并稳立于床沿,双手扶床栏,进行站立锻炼,当病人能站立15 min20 min 时可逐渐短步走,行走时注意纠正侧踝关节的反屈,以免形成“内屈脚”,在病人练习独立步行时指导其学会使用手杖、拐杖、轮椅等,使其最终能借助支具和辅具完成日常活动,重返社会。,体位护理,坐起与坐稳训练,适用对象为从仰卧位坐起有一定困难及不稳的偏瘫患者。目的是通过训练使患者容易坐起来，且能坐稳、提高日常生活自理能力、为步行等下一步训练打好基础。具体方法包括患者在帮助下坐起、自己坐起和坐稳训练三种。,体位护理,体位护理,站立与行走训练,适用对象为偏瘫侧下肢有一定的运动功能，但站起来和行走有困难或姿势异常者。目的是使患者能从坐位站起来，增加下肢肌力，并能站稳、改善平衡能力，纠正异常步态，提高步行能力，尽可能达到正常行走。具体方法包括站起的训练、患侧下肢负重训练、训练患腿向前迈步、在侧方帮助患者行走、在后方帮助患者行走等。,体位护理,体位护理,关心患者,理解患者,尊重患者,态度良好,细心耐心,患肢因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等，产生痛苦、绝望、急躁不安、恐惧害怕、焦虑、自卑心理，造成对治疗缺乏信心,护理人员应尊重患者的人格，态度和蔼，语言关切，细心护理，耐心的做好患者及家属的解释工作，帮助患者调整好心理状态，以取得配合。,心理护理,进食高营养、高纤维食物预防便秘,保证每日液体摄入量,床栏加护、加强巡视、床头警示牌标识、环境适宜,安全护理,安全护理,安全护理,告知患者保持大便通畅,多食富含纤维素、维生素的食物,排便困难时使用开塞露等简易通便法协助排便,切忌用力。 坚持正确服用降压药，不可骤停和自行更换，戒除烟酒，勿过度劳累，避免强烈的精神刺激。,健康教育,一.针灸疗法 1) 体针 2）头针 3）艾灸 二.推拿 三.拔罐,传统康复,传统康复,一.针刺疗法,针刺能改善脑组织的灌流量，有关局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定的作用。电生理的研究显示针刺能使肌电幅度升高，减少异常脑波的出现，改善大脑皮层活动。针刺有体针、耳针、头针等方法，其中以体针应用最广泛。 1）体针 针具：,头针,中风由脑出血引起者，在急性期有昏迷，发热、血压过高等，暂不用头针治疗。 应待病情稳定时针治。对急性炎症、高热及心力衰竭的病人，一般慎用头针治疗。,二.艾灸,灸法是用艾绒为主要材料制成的艾炷或艾条点燃以后，在体表的一定部位熏灼，给人体以温热性刺激以防治疾病的一种疗法。 “针所不为，灸之所宜。” 灵枢官能 “药之不及，针之不到，必须灸之” 医门法律,三.推拿按摩,按摩疗法是运用医护人员的双手，在病员身上推穴道，循经络，并结合有关部位进行按摩，达到散寒止痛、健脾与胃、疏通经络、滑利关节、强筋壮骨、扶正祛邪的目的。 对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。,推拿按摩常用手法,四、拔罐,拔罐具有温通经络，行气活血，祛湿逐寒，散瘀消肿止痛的作用，常用于中风后遗症，痹证(如腰腿痛、肩背痛)， 胃