長期透析病患低血壓之處置原則

長期透析病患低血壓之處置原則,高雄醫學大學附設中和紀念醫院 腎臟內科 陳思嘉 主治醫師,前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論,常之透析治中併發症,低血壓(hypotension) 20-30% 抽筋(cramps) 5-20% 噁心嘔吐(nausea, vomiting) 5-15 % 頭痛(headache) 5 % 胸痛(chest pain) 2-5 % 背痛(back pain) 2-5 % 皮膚痒(itching) 5 % 發燒畏寒(fever, chills) 1 %,何謂透析低血壓？,種與透析治有關之低血壓： 透析中低血壓 (intra-dialysis) 透析前低血壓 (pre-dialysis), 又稱 chronic hypotension 前者只在透析中發生，床表現可有種型態：一為透析中血壓逐漸下，通常在透析後半段；另一為治中突然無預警地發生低血壓,透析低血壓,血液透析中進超過，移除水分(脫水的同時，由於血管內容積在短暫的小時內減少，血壓大會下。 生的調適代償作用：增加心輸出、血管 收縮及自組織間水分重分佈進入血管內 進入血管內 (refilling，再填充),何謂透析低血壓？,尚沒有統一標準，主要靠血壓的測定和患者的臨床表現。 血液透析中血壓下降超過30mmHg，但對於透析前即低血壓的病人（收縮壓100mmHg），任何於透析中血壓的下降即可定義之。,哪些病人容易造成透析低血壓呢？,糖尿病(因自主神經失調) 左心室肥大(尤其左心室舒張功能不全) 之前有心肌梗塞、冠心症 透析間體重增加太多 腎臟切除後 年紀較大的病患 伴有其他疾病如：肝硬化、風濕病、血管炎、貧血、低白蛋白血症,前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論,透析低血壓之症狀,輕者：無症狀、打哈欠、頭暈、眼睛模糊、心悸、脈搏加速、聲音沙啞、噁心、嘔吐 重者：臉色蒼白、冒冷汗、呼吸困難、胸痛、腹痛、抽筋、腦中風、心臟缺氧、心律異常、動靜脈廔管阻塞、腸胃道缺氧、失去知覺 、死亡,前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論,血壓(blood pressure, BP) = 心輸出(cardiac output, CO) 周邊血管阻(total peripheral vascular resistance, TPR) * C.O. = heart rate (HR) Stroke volume * stroke volume:心輸出(大約70 mL, 70kg) （決定因素：心臟收縮及心臟回血）,透析低血壓之原因,有效循環血容量的減少 和心臟因素有關 心肌損害、心室順應性降低 血管擴張或血管順應性降低 其他因素,決定水分進出細胞的因素,Starling forces : oncotic pressure (滲透壓) v.s. hydrostatic pressure (靜水壓),滲透壓 靜水壓,有效循環血容量的減少,透析進中血管內水分移除後組織間水會移往血管內以填充容積之減少，但此 一現象受許多因素影響如體型、局部血和滲透壓的變化等，通常無法及時代償因超過而減少之水份 在水分移除(UF)同時，由組織間水分移往血管的速趕上因透析移除的速，或同時又有其他機制常，就會出現血壓下,有效循環血容量的減少,太多或大的超過 (UF)、乾體重設定過低或透析液鈉子偏低引起的低血壓與此有關 滲透壓的變化： 許多具滲透壓的分子在快速透析的同時，細胞內的變化一定呈等速的同步變化，因而會妨礙所謂再充填 (refilling) 的作用 增加發生低血壓的機會,有效循環血容量的減少,體重增加太多，超過乾體重的56%。 沒有平均調水，脫水集中在透析前半段，造成單位時間內調水量過大。 誤報(高報)體重或衣服太重未扣除，如發現體重異常或較平常增加太多應重磅體重。 食慾增加發胖了，並未適時提升乾體重。,和心臟因素有關,心無法正常增加 使用-阻斷劑、毒症相關之自經常、化 心臟收縮常（如發生心肌梗、心包膜積水） 心肌疾病如心衰竭、瓣膜疾病等 限制性心包膜炎(constrictive pericarditis) 尿毒性心肌病變:類澱粉堆積、副甲狀腺機能亢進,心肌損害、心室順應性降低,高血壓 貧血 動靜脈廔管分流 甲狀腺功能亢進 左心室肥厚及左心室舒張功能異常左心室舒張末期壓力上升 擴張充盈受限 心輸出量降低 低血壓,血管擴張或血管順應性降低,自經失調 周邊靜脈正常擴張 透析中進食 透析液溫過高 服用血壓藥物 組織缺氧 (tissue ischemia) 自身血管條件：糖尿病、風濕病、血管炎、SLE,其他因素,透析液成分 : 使用acetate 會使靜脈擴張，心臟回減少(preload減少) 使用低鈉透析液會低滲透壓 使用低鈣透析液會導致心肌收縮下及血管收縮機制受影響，造成血壓下,其他因素,透析膜成分: 生物相容性(biocompatibility)較差的透析 膜和血液接觸後會產生一些細胞激素 (cytokines)及介質 及介質(mediators),造成血管擴張，進而使血壓下,其他少之低血壓的原因,心包膜填 心肌梗 明顯之出血 敗血症 心整 透析膜效應 溶血 空氣栓,前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論,透析低血壓之處置原則,即處: (1)暫停或降低脫水速率，緩慢血流量 (2)發生低血壓的原因如何，即刻增加體液容積(volume expansion) 是快速而有效的方法，通常用注射生食鹽水即可達成。其他替代溶液 :高張的鹽水 (如7.5% saline, 3% saline, 6% dextran, 50%葡萄水 ) 也 可選擇,透析低血壓之處置原則,(3)採頭低腳高體位調整改變；或使用壓迫性繃帶，可使下肢血加速趕回心臟 (4)氧氣的使用:可維持心臟收縮，也可幫助某些病患維持血壓穩定,透析低血壓之處置原則,(5) 其他藥物 :白蛋白(albumin) 注射可以預防低血壓發生，並增加 UF的，對全身水腫的病患較有助；L-carnitine (左旋肉酸),DOPA, 皮質固醇或非固醇抗炎藥(NSAID), Sertraline (Zoloft)也可嘗試 (6) 血管收縮劑 如: norepinephrine, phenylepinephrine, caffeine, midodrine, Amezinium,透析低血壓之處置原則,預防(病患) 避免透析間體重增加太多限制鹽分及水分 攝取太多 制定合理的乾體重、超濾量及超濾速度 病病患需血嚴格控制 高血壓患者調整使用之血壓藥物 治貧血(使Hct 25-30%) 均衡飲食以改善營養 避免透析治中進食,改善透析方式,預防(透析步驟) 採用較長時間的透析，減少超過 避免使用適當的透析器 (清太高) 調整超過的方式：透析過程先”乾脫” 採用階梯式調降透析鈉濃度 調高透析液鈣的濃 低透析液溫 (37 35) 更改透析方式：血液透析過濾(HDF) 、血液透析過濾(HF)、腹膜透析(PD),中心體溫升高,透析低血壓之處置原則,補充L-Carnitine 使用生物相容性好的透析器 藥物的應用: Ephedrine、Fludrocortisone、Caffeine、Vasopressin、Sertaline (Zoloft) 、Midodine (Gutron) 、Risumic,前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論,透析低血壓的不良後果,影響透析的順利進行，降低透析療效 誘