马尾神经综合症临床与实验研究课件

1,马尾神经综合征临床 与实验研究,第二军医大学长征医院骨科 导 师 贾连顺 研究生 史建刚,2,典型病历（1）,患者，男，53岁。 因腰椎间盘手术致下肢疼痛加重会阴麻木大小便失禁3个月入院。术后待麻醉消失后感会阴部感觉迟钝，大小便自动溢出，双下肢无力。 查体：会阴部感觉迟钝，小腿外侧下部包括腓侧三趾感觉减退，屈趾肌力减弱；肛门括约肌松弛,3,典型病理（2）,男，48岁。 室外活动时突感腰痛及右下肢放射性痛，8 h出现会阴部感觉迟钝，当咳嗽、喷嚏时大小便即溢出，双下肢无力，行走困难，阴茎难以勃起 ，查体： 会阴部感觉迟钝；肛门括约肌收缩力极弱；外踝及脚背腓侧区的痛觉及触觉减退；屈趾肌力减弱 CT示平L5S1椎管内巨大椎间盘组织占位 术后效果差,4,马尾神经综合征形成病因,骨性结构变异 软组织压迫 火器伤出血 麻醉 化学物质 手术,5,马尾神经综合症的概念,由于腰椎伤患导致的马尾神经损伤产生以大、小便失禁、性功能及鞍区感觉功能障碍为主要症状、体征的一征候群,6,综合征?,亦称“症候群”，同时出现的一群症状，代表一些相互关连的器官病变或功能紊乱，但还不能确定其为一种独立的疾病，且常可出现于几种疾病或由于几种不同原因的病所引起。,7,马尾神经综合征的特点,损害大严重影响患者生活质量 其机理尚未完全明了 患者数量大，治疗棘手 已有很多学者的重视,8,临床研究,多急性发病，以大小便性功障碍，鞍区麻木为主要症状体征 腰椎管狭窄是病理基础 马尾神经压迫是直接因素,9,临床研究,治疗原则：马尾神经综合征是急诊手术的指征，手术的目的是解除马尾神经的压迫 Tag认为马尾神经损伤出现综合征2周内手术效果好，多于2周效果差 贾连顺教授认为马尾神经综合征一旦出现治疗效果差,10,问题?,马尾神经综合征形成机理是什么? 为什么治疗效果不佳? 手术中如何才能最大限度的提高治疗效果? 从马尾神经综合征的发病病理基础讨论如何预防,11,实验研究,马尾神经损伤解剖学基础马尾神经损伤的病理生理改变 压迫程度、速度和时间对马尾神经的影响 单节段和多节段压迫对马尾神经的影响,12,马尾神经结构特点,硬膜囊内马尾神经根有硬膜外和珠网膜两个代偿间隙 侧椎管内神经根只有一个间隙，易受压 椎间孔内运动和感觉神经根被坚韧的根袖紧密包绕,13,马尾神经结构特点,背根神经结（dorsal root ganglion DRG)对压迫和刺激更为敏感 DRG内含有神经原胞体 DRG中多种神经肽（血管活性肠肽、P物质、降钙素基因相关肽）,14,马尾神经的结构特点,周围神经被神经外膜和神经束膜保护，且含有fontana 条纹 神经根只有薄的神经鞘膜包绕耐受牵拉、积压、化学刺激能力较差,15,马尾神经的血液供应,神经根的血供近端来自脊髓动脉，远端来自椎间孔的根动脉，吻合处是贫血区 神经根动静脉网络较周围神经少，尤其静脉系统易导致循环障碍，这种损伤低压力水平（0.671.33kg)几秒到几分钟内发生,16,马尾神经和脑脊液,Rydeviky 研究脑脊液提供神经根的营养比血管多 MRI示椎管狭窄影响血流速度，导致神经根营养供应减少和代谢产物堆积,17,病理生理改变,压迫马尾神经产生的症状和体征与神经内血流变化、轴浆运输、及直接机械压迫有关 压迫神经纤维导致神经纤维华勒氏变性和脱髓鞘 4kPa(30mmHg)的压力造成轴浆运输受阻,18,病理生理改变,椎管狭窄指使血流减慢 压迫直接导致血管受阻 神经根和马尾神经营养血管的特殊性 首先组织缺血、缺氧和炎症反应，导致毛细血管通透性升高，使液体和大分子进入神经组织，离子失衡，轴浆分离、液压升高,19,病理生理改变,压迫致使组织缺血、缺氧和炎症反应导致毛细血管通透性升高，使液体和大分子进入神经组织，离子失衡，轴浆分离、液压升高组织水肿又加重血管受压形成恶性循环,20,马尾神经综合征形成机理,腰椎伤患导致较弥漫的马尾神经损伤产生以上的病理改变蔓延至神经根及背根结使之水肿，又受坚韧根袖包裹的神经无缓冲之地，毛细血管受压加重缺血，恶性循环，轴浆受阻， DRG内含有神经原胞体受损,21,病理生理改变,腰骶神经的这些变化向上又有逆行性馈变，对效应器顺行性溃变，形成一多方位，立体化的损害,22,外科干预,马尾神经综合征的患者手术减压的关键部位是神经根管，单纯性的椎板切除效果不佳 神经根管的减压首先暴露清楚，最好应用磨钻