内镜结扎治疗食管静脉曲张对门脉高压胃病的影响.doc

内镜结扎治疗食管静脉曲张对门脉高压胃病的影响 【摘要】 目的 观察肝硬化患者食管静脉曲张结扎术(EVL)对门脉高压胃病(PHG)的影响。方法 由同一组医师采用Stiegmann-Goff单环透明结扎器,对86例食管静脉曲张患者进行内镜下结扎治疗,直至曲张静脉清除或缩小为直线状。定期观察和记录PHG的发生和加重时间及程度。结果 86例患者术前发现PHG 31例(36.04%)，术后发生39例(45.35%),其中8例治疗前未发现PHG。两者比较差异无显著性(P>0.05)。但EVL术后两周重度PHG的发生率由术前6例(6.98%)上升为术后20例(18.60%)，两者比较差异有显著性(P<0.01)。而1年后复查,PHG的发生率27例(31.04%)及出现重度的例数9例(10.47%)，两者与治疗前比较均差异无显著性(P<0.05)。结论 提示EVL术后近期可使PHG发生率上升,重度增加,值得临床重视。【关键词】 食管静脉曲张套扎术； 门脉高压胃病食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者的主要并发症和死亡原因,内镜下食管静脉曲张结扎术(endoscopic varicenal ligation, EVL)是目前治疗食管静脉曲张出血的一种安全有效的方法,国内外文献对内镜结扎术治疗食管静脉破裂出血的疗效作了大量报道。但对食管静脉曲张结扎术对门脉高压胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)的影响报道甚少。本文就86例EVL术后对PHG的影响作一探讨。1 资料与方法1.1 临床资料 本组为2000年8月至今的住院资料完整者86例,其中男68例,女18例，年龄2872岁,平均40.511.7岁，均经临床生化及影像学检查综合确诊。肝炎后肝硬化78例,血吸虫性肝纤维化5例,酒精性肝硬化2例,自身免疫性肝硬化1例。肝功能Child分级:A级22例,B级36例,C级28例。曾行脾切除和断流术4例。1 2 方法 采用Olympus GIF-160型及PentaxEG-2930K型电子胃镜，结扎器为美国BRAD公司生产的Stiegmann-Goff单环透明结扎器,内镜检查、EVL及PHG观察均由同一组医师完成。结扎前先行内镜观察，然后套上结扎器,自胃-食管黏膜连接处(齿状线)开始行结扎治疗,自下而上呈螺旋状结扎,每根曲张静脉的相邻结扎点距离约23cm。直至所有曲张静脉均结扎为止,每次310个圈，结扎完成后退出外套管。插镜进入胃腔抽吸胃内气、液体,缓慢退镜观察有无圈套脱落及活动性出血。术后禁食24h,常规应用降低门脉压药物(心得安)及抑酸、黏膜保护剂。两周复查内镜,如仍有曲张静脉,再予以结扎,反复进行至曲张静脉清除或缩小为F1，并观察和记录PHG的发生和PHG加重时间及程度。1 3 内镜下食管静脉曲张及PHG诊断 曲张形态和红色征按日本门脉高压症研究会制定的标准:分为F1(直线状)、F2(串珠状)、F3(结节状)。PHG按Frank1等的标准分轻度和重度。轻度:黏膜呈猩红热样，表面发红,呈镶嵌状、蛇皮样改变,其中蛇皮样改变最具特征性,病变以胃底及胃体上部为著；重度:在轻度的基础上有樱红色斑点、瘀点、糜烂和自发性出血。1.4 疗效判定 显效: 经结扎后曲张静脉消失；有效:曲张静脉缩小为F1；无效:曲张静脉无变化。治疗结束后2周第一次复查内镜,然后每半年内镜复查观察曲张静脉程度和PHG,1年后每年复查1次,发现曲张静脉复发者及时处理,以防再出血。统计学采用2检验。2 结果86例肝硬化患者,内镜诊断食管静脉曲张形态F2为22例,F3为64例,其中红色征70例。内镜结扎治疗食管曲张静脉平均2.10.8次。末次结扎后2周复查胃镜,显效61例(70.94%),有效24例(27.90%),无效1例(1.16%),总有效率98.84%。曲张静脉结扎后随访45个月,平均26.512.8个月。治疗前,PHG 31例,轻度25例,重度6例。治疗后2周PHG 39例,轻度19例,重度20例,其中8例治疗前无PHG。治疗1年后PHG 27例,轻度18例,重度9例；PHG多发生于胃底体,严重时遍及全胃。EVL治疗前后对PHG的影响见表1,EVL治疗前后对PHG程度的影响见表2。 表1 EVL治疗前后对PHG的影响(略)表2 EVL治疗前后对PHG程度的影响(略)3 讨论EVL治疗能对急性出血进行止血及预访出血,明显减少肝硬化患者急性出血的死亡率,延长生存时间。其治疗方法是即时阻断曲张血流,形成较硬化剂治疗浅而大的溃疡,以后经坏死、纤维化,皮圈连同坏死组织产生脱痂。肝硬化门脉高压时,食管静脉曲张是一有效降低门脉压力的侧支循环,阻断这一侧支循环将加重门静脉循环压力。而门脉高压是产生PHG的必要条件。国内吴云林报告2多次硬化剂注射(EVS)后PHG新发生占17.9%,而且发现EVS初次治疗后平均8.25个月出现PHG或较原PHG加重, 甚至发生出血。Sarin等3发现,血管硬化治疗后52个月的随访中,PHG发生迅速,55%发展为PHG;而未经过血管硬化治疗的肝硬化患者10.5%发展为PHG。而且PHG的出现与肝病严重程度有关系,比起单纯的食管静脉曲张,PHG更易发生于胃、食管静脉曲张的患者。本组86例术前发现PHG 36.04%，术后2周发现PHG 45.35%,两者比较差异无显著性(P>0.05)。但治疗后近期重度PHG较治疗前明显增多,差异有显著性(P<0.01)。而1年后复查PHG发生率及出现重度的例数均与治疗前差异无显著性(P>0.05)有研究者4利用反射光谱分析法测定EVL前后患者的胃窦、胃体部黏膜血流量,血红蛋白及血氧饱和度,同时记录门脉高压胃病的严重程度。结果显示:PHG的加重是由于胃血流回流被阻断导致黏膜充血状态加剧，而非高血流量所致。国内王进海等5用彩色多普勒对25例肝硬化患者EVL前后的门静脉血流动力学改变进行测定,发现2周后门脉内径、血流量及脾内径较治疗前明显增加(P>0.01),而4周后上述指标与治疗前无差异(P>0.05),认为EVL能短时间升高门静脉压,治疗后加重PHG。其门脉压力的变化可能与侧支循环代偿及阻断血管再通有关。这与笔者观察EVL术后对PHG的影响相同。因此对重度PHG,特别是有易发因素需警惕并治疗。国外学者报道614例大量弥漫性出血的PHG患者应用心得安后13例(93%)出血在3天内控制,其中9例胃黏膜樱桃红斑点明显减轻或消失,且需长期服药。本组病例均在术前术后应用心得安等降低门脉压药物,可能致PHG发生率减低有关。本观察提示EVL术后近期可使PHG发生率上升,重度增加，值得临床重视。【参考文献】1 Frank L.Portalhypetensive gastropathy.Am J Gastroentrol 1993,88:1812.2 吴云林,金子华,袁耀宗，等.食管硬化剂治疗与门脉高压胃病.中华消化杂志, 1994,14(4):200-203.3 Sarin SK,Govil A,Jain AK, et al.The nature history of portal hypertensive gastropathy:influence of variceal eradication.Am J Gastroenterol.2000,95(10):2888-2893.4 陈坚,刘懿(综述