剖宫产术后子宫峡部妊娠4例分析.doc

剖宫产术后子宫峡部妊娠4例分析【摘要】 目的 探讨剖宫产术后子宫峡部妊娠的病例特点及保守治疗的方法。方法 回顾性分析1999年1月2005年9月我院收治的4例子宫峡部妊娠患者临床资料。结果 4例患者2例有流产史。3例患者采用肌肉注射氨甲喋呤（MTX）+米非司酮片口服+清宫治疗成功。1例因误诊为“胚胎停育”行钳刮术，大出血休克行子宫全切术。结论 有剖宫产史的患者再孕时，发生子宫峡部妊娠的危险增多。氨甲喋呤肌注+米非司酮片口服是有效的保守治疗方法。 【关键词】 剖宫产术后；子宫峡部妊娠；临床分析剖宫产术后子宫峡部妊娠罕见，但近年来，随着剖宫产的增加，此病发生日益增多。此病临床表现各异，常因临床误诊行人工流产、药物流产或清宫时出现严重大出血，甚至休克，危及患者生命而得以诊断。我院1999年1月2005年9月共收治此类患者4例，1例行子宫全切术，其余3例均保守治疗成功，现总结报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料4例患者年龄2738岁，4例有子宫下段剖宫产史，2例有人工流产史，剖宫产距本次妊娠时间最长9年，最短15个月。1.2 临床表现及诊断患者均有停经史，停经时间为3988d，3例有阴道不规则流血，流血时间最长21d，最短3d，1例无阴道流血。4例患者尿HCG均为阳性，血HCG 572.402086.3 mIUmL-1不等，3例治疗前均以B超确诊，1例剖腹探查时确诊。1.3 治疗方法入院时若无阴道活动性出血，可采用保守治疗。采用氨甲喋呤（MTX）+米非司酮片+清宫的治疗方案，MTX 25mg隔日1次，肌肉注射，共12周，同时口服米非司酮片50mg Bid35d每周复查血HCG，治疗过程中监测肝、肾功能、血白细胞、血红蛋白、血小板数量，依血HCG下降情况及患者对MTX的毒副反应，决定是否继续用药，当血HCG降至治疗前的一半或更低时，B超提示病灶局部无明显血流信号者，可在B超监护下行清宫术，术后预防感染，对症支持治疗，每周复查血HCG至正常。 保守治疗过程中若发生难以控制的大出血则依具体情况及医疗技术情况进行子宫切除术或次全子宫切除术。2 结果21 保守治疗4例患者中，3例患者保守治疗成功，其中1例服用米非司酮第4天出现阵发性腹痛，阴道有胚胎组织样物排出，出血约300mL，立即开放静脉通道，B超监护下行清宫术，术中感子宫下段膨大似山洞样，术后宫腔填塞碘伏纱布，术中出血约200mL。病理回报，凝血块中见绒毛，结合临床符合子宫峡部妊娠，另2例治疗2周后B超监护下行人流术。病理送检组织中见绒毛，结合临床符合子宫峡部妊娠，术中均出血不多，约2030mL。此3例在术后23周复查血HCG均正常。22 手术治疗1例入院时诊断为“胚胎停育”，予以口服米非司酮片75mg，qd2d，第3天口服米索前列醇片0.6mg，12h后患者自觉下腹憋痛及多量阴道流血，查宫口容指，给予钳刮术、术中大量新鲜血液涌出，血压下降，立即手术，术中探查见：子宫体正常大小，下段扩张。剖宫产切口偏左侧有紫蓝色突起，但浆膜层完整，双侧附件正常，遂行子宫全切术。术后大体标本见：子宫体正常，子宫下段至宫颈端前壁偏左见一直径约5cm的坏死胚胎组织。术后病理回报子宫峡部妊娠。术后诊断子宫峡部妊娠。3 讨论 子宫峡部妊娠指孕卵在组织学内口与解剖学内口之间着床和发育。炎症、瘢痕可影响孕卵的游走，生长发育迟缓或过快致受精卵着床于子宫峡部；另外，可能与剖宫产术中切口缝合不当有关，如缝线间的距离太宽或太狭，切口创缘未对齐，或炎症感染，局部愈合不良致使孕卵着床1。近年来，由于宫腔操作手术的增加，此病发病率有上升趋势2。 子宫峡部肌层较体部薄弱，内膜发育不良，加上剖宫产时对内膜的损伤，孕卵着床后易发生底蜕膜缺损，胎盘绒毛易植入肌层，而子宫瘢痕部位肌层薄弱收缩力差，弹性降低，均不利于孕卵的发育，故常在妊娠早期出现不规则阴道流血，与先兆流产或其他异位妊娠临床表现相似，常因误诊行宫腔操作时出现难以控制的大出血。本文3例有不规则阴道流血，均无腹痛，提示腹痛不是子宫峡部妊娠的典型症状。 子宫峡部妊娠高危因素有：（1）孕卵发育迟缓。（2）与人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器等干扰孕卵的正常着床有关。（3）子宫蜕膜血管生长缺陷，多胎产、多次刮宫、高龄、子宫瘢痕增加其危险性，多次刮宫或分娩，可损伤子宫内膜。有停经史，阴道不规则出血，妇检时出血量较多，宫颈外观大致正常，子宫下段膨大，部分患者无明显下段膨大，尿HCG（+）需考虑此病，超声是目前诊断子宫峡部妊娠的主要方法。另外在未行B超检查的情况下，如探宫深或人流术中出现喷射状出血，也应高度怀疑本病。 治疗的目的是排出妊娠产物，尽量保留患者生育功能。因盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故应为禁忌。本组1例术前误诊行钳刮术致术中大出血休克而行子宫全切术，给患者留下终身遗憾。余3例均行保守治疗成功，我们应用MTX和米非司酮片联合治疗，MTX直接杀死绒毛，使其失去活性，米非司酮可减少胎盘的血供，使绒毛和脱膜组织缺血、变性、坏死，易剥脱。张更等建议在无手术条件的医院，可疑峡部妊娠大出血时，在基本完整刮出绒毛后即应停止搔刮，予促宫缩及止血治疗3，也可给予碘伏纱条宫腔填塞止血1。为减少此类疾病的发生，应降低剖宫产率，减少人工流产，认识并重视本症，早期诊断，避免盲目行人工流产术是防止大出血发生的重要措施。【参考文献】 1张琴芳，杨梅丽，上宫雪军.子宫腔下部妊娠保守治疗八例临床分析J. 中华妇产科杂志，20