原发性肾病综合症合并甲状腺功能减退的临床观察.doc

原发性肾病综合症合并甲状腺功能减退的临床观察【摘要】 目的 探讨原发性肾病综合症（PNS）合并甲状腺功能减退的发生机制，以及应用左旋甲状腺素治疗的效果。方法 选取59例PNS合并甲状腺功能减退的患者，均给予强的松1mg/kg/d，降脂，抗凝，补钙等常规治疗，随机分成2组，加用左旋甲状腺素的为甲状腺素治疗组（33例），未加用左旋甲状腺素的为常规治疗组（26例）。观察两组治疗前后甲状腺功能（TT3、TT4 、FT3、FT4及TSH）水平变化，尿蛋白阴转时间。结果 PNS合并甲状腺功能减退者TT3、TT4 、FT3、FT4水平均有不同程度的降低，且TT3及FT3 下降较为明显（P0.01），治疗后以上指标有所上升（P0.05），治疗前后TSH水平均在正常水平。甲状腺素治疗组尿蛋白阴转时间明显少于常规治疗组（P0.05）。结论 PNS合并甲状腺功能减退的患者在常规治疗基础上加用左旋甲状腺素，有利于尿蛋白阴转，缩短病程。 【关键词】 原发性肾病综合症；甲状腺功能减退；治疗 原发性肾病综合症（PNS）患者经常合并存在甲状腺功能低下的问题，它不仅加重肾脏本身病变，而且影响PNS的治疗效果和预后。本文对59例PNS合并甲状腺功能减退的患者随机分成2组，其中1组在常规治疗的基础上加用左旋甲状腺素，取得一定疗效，现报告如下。1 对象与方法1.1 研究对象选择2003年3月至2009年6月在我院诊断为PNS合并甲状腺功能减退的患者59例，随机分为甲状腺素治疗组和常规治疗组。甲状腺素治疗组33例，男性18例，女性15例；年龄1551岁，平均（28.72.9）岁。常规治疗组26例，男性15例，女性11例；年龄1450岁，平均（27.62.6）岁。两组临床表现、相关实验室检查、并发症及病理类型统计学处理无显著差异（P0.05），具有可比性。两组均无明显甲状腺功能减退的症状。1.2 方法治疗前采用放射免疫法测定所有观察对象的三碘甲状腺原氨酸总量（TT3）、甲状腺总量（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）。两组均应用强的松1mg/kg/d，降脂，抗凝，补钙等常规治疗；甲状腺素治疗组加用左旋甲状腺素2550ug/d。监测两组治疗后2个月的甲状腺功能及2个月的尿蛋白阴转率。1.3 统计学方法甲状腺功能测定结果以均数标准差（xs），两组间的比较采用t检验。2 结果2.1 甲状腺功能测定结果59例PNS合并甲状腺功能减退的患者治疗前后甲状腺功能各项指标的平均值见表1，甲状腺素治疗组和常规治疗组治疗2月后甲状腺功能各项指标平均值见表2，甲状腺素治疗组和常规治疗组治疗2月后尿蛋白阴转率的结果见表3。表1 59例PNS合并甲状腺功能减退的患者治疗前后甲状腺功能各项指标的平均值（略）表2 甲状腺素治疗组和常规治疗组治疗2月后甲状腺功能各项指标平均值（略）表3 甲状腺素治疗组和常规治疗组治疗2月后尿蛋白阴转率的结果（略）3 讨论机体在严重创伤、疾病或应急时，甲状腺在末梢的转运与代谢、TSH分泌的调节有时会发生改变。这些改变单独或共同作用可导致血液甲状腺素浓度发生改变，但并非甲状腺本身病变所致，故称之为甲状腺功能正常性病态综合症1，亦称为正常甲状腺病态综合症（ESS），表现为血清中TT3及FT3下降，TT4 及FT4正常或下降，反T3值升高，但TSH在正常范围2。ESS的一个重要临床特点是虽然血清T3、T4水平下降，但大多数患者并无甲减的表现。TSH浓度得以保持正常，主要是由于疾病状态下，垂体对外周血T3、T4的反应能力下降有关。本研究对象均为PNS所致的ESS。PNS患者出现甲状腺功能低下其原因为在正常情况下甲状腺素从甲状腺分泌到血液以后，99%以上和血浆蛋白结合，本病肾小球的滤过屏障受损，在大量蛋白尿排出时，甲状腺素也会随结合蛋白被排出，同时体内蛋白降低，而血浆甲状腺素的浓度取决于甲状腺分泌的量和结合蛋白质的含量3另外，机体产生保护性适应机制，通过减少分解代谢在PNS状态下减少蛋白消耗从而使血中甲状腺素浓度下降4。 从本研究的结果可观察到所有患者经治疗后甲状腺功能均得到改善（P0.05），有统计学意义，分析原因为经治疗后肾小球的滤过屏障受损得到一定程度的修复，尿蛋白排出减少，甲状腺素的丢失也减少，同时血蛋白上升后与甲状腺素的结合蛋白含量也上升有关；甲状腺素治疗组应用小剂量左旋甲状腺素TT4、FT4水平升高有显著差异性（P0.05），两组治疗后TT3、FT3水平无显著差异性，分析原因可能为左旋甲状腺素含70%80%的T4，同时T3是由T4在5-脱单碘酶作用下于外周组织中生成；另外甲状腺素治疗组治疗后尿蛋白阴转率明显高于常规治疗组（P0.05），差异有统计学意义，其机制为甲状腺素在肝、肾、肌肉中浓集，甲状腺素的酚基主要在肾脏和巯基结合。动物实验证明，补充T3后能使减少的近端肾小管直径和数量增多，肾小管刷状缘囊Na+K+ATP酶恢复5。应用左旋甲状腺素后提高了甲状腺素浓度，促进了蛋白质和酚基合成，甲状腺素进入细胞内可能保持游离状态，或与低亲和力的胞浆受体，或与高亲和力的核酸及线粒体结合，改善细胞代谢，使肾循环改善，从而使肾脏损害得到修复，使肾病综合症病情得到缓解6。 通过本研究结果证明对PNS合并甲状腺功能减退的患者，在常规治疗的基础上加用小剂量的左旋甲状腺素有利于肾病综合症病情的缓解，缩短病程，提高治愈率。【参考文献】 1陈灏珠.实用内科学M.上册.第11版.北京:人民卫生出版社,2002：1156.2Utigel RD.Altered thyroid function in nonthyroidal illness and surgery:to treat or not to treat?J.N Engl J Med,1995,333:15621563.3陈灏珠.实用内科学M.上册.第10版.北京:人民卫生出版社,1997：10031007.4张纪芸,黄晓燕