双心室起搏治疗心力衰竭的临床观察.doc

双心室起搏治疗心力衰竭的临床观察 作者：文亚红 田巨龙 许勇 徐大文 曾晓斌 田森 范贤弟 【摘要】 目的观察双心室起搏治疗心力衰竭临床疗效。方法经左锁骨下静脉穿刺送入Attain冠状静脉窦（CS）长鞘，在CS导管的导引下，将鞘送人CS，用Attain球囊造影导管进行心脏静脉逆行造影，将左心室电极经长鞘放入选择的静脉，送人右心室及右心房电极至右室心尖和右心耳。与三腔脉冲发生器连接，脉冲发生器埋藏于左上胸皮下。结果3例均患者无电极脱位，无膈肌刺激。但1例术前有尖端扭转性室性心动过速伴阿-斯综合征患者，于术后6月在医院外因心室颤动而猝死。结论CHF伴室内阻滞的患者经双心室起搏治疗后，临床症状和心功能明显改善，LVEF提高，心脏缩小，与多中心结果相似。 【关键词】 心力衰竭；双心室起搏；心律失常；心源性猝死Abstract： Objective To observe the clinical cure effect of heart failure treated with double-ventricle pacemaker.Method Puncture into Attain long sheath of CS through left infraclavicular vein，guided by CS pipe，take sheath into CS，make reverse contrast of heart vein with Attain saccule contrast pipe，put the left ventricle electric pole into the vein through sheath，then bring it into right ventricle apex and right cardiac ear through the electric pole of right ventricle and atrium，connect it with 3-cavity pulse generator，which is buried under left chest skin.Result 3 patients had no electric pole dislocation or diaphragmatic muscle stimulation.But one case，with apex twist ventricle tachycardia and Adams Strokes Syndrome，had sudden death over ventricle fibrillation 6 months after operation out of the hospital.Conclusion After treated with double-ventricle pacemaker，the clinical symptoms and cardiac function were markedly improved for the patients with CHF accompanied with ventricle block，their LVEF raised，heart being smaller，similar to multi-center result.Key words： heart failure；double-ventricle pacemaker；arrhythmia；sudden cardiac death 双心室起搏可纠正心室间电机械不同步现象，改善左心室功能。作为心力衰竭介入治疗的一种手段，日益受到重视。本组报道3例难治性充血性心力衰竭（CHF）患者行双心室同步起搏治疗的临床疗效随访观察结果。1 资料与方法 3例充血性心力衰竭患者分别系2002年10月，2004年2月和2004年5月的住院病例，均为男性，年龄4059岁。均为扩张性心肌病患者，NYHA心功能分级级或级，不伴有高血压病和糖尿病。临床有心功能不全史25年。治疗前体表心电图2例为完全性左束支阻滞，1例为室内阻滞，P-R间期平均为20056ms，QRS波时间平均为16045ms。超声心动图示左心室舒张末期内径（LVDD）平均为82.65.8mm，左室射血分数（LVEF）为23.35.6%，3例都有中重度的二尖瓣返流。所有病例经优化药物治疗（洋地黄制剂、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等）3个月以上效果不佳。 手术在局麻下进行。经左锁骨下静脉穿刺送入Medtronic公司的 Attain冠状静脉窦（CS）长鞘，在10极CS导管的导引下，将鞘送人CS，用Attain球囊造影导管进行心脏静脉逆行造影，选择合适的心脏的静脉，将左心室电极经长鞘放入选择的静脉，测试电极参数满意后，经同一穿刺部位送人右心室及右心房电极至右室心尖和右心耳。与三腔脉冲发生器连接，脉冲发生器埋藏于左上胸皮下。2 结果 腔脉冲发生器采用Medtronic公司InSync8040有2例，8042有1例，左室电极导线为4189电极导线1例，4193电极导线2例，右室及右房为常规双极电极导线。左室电极均放入心脏左室后侧支静脉。术中起搏电极参数见表1。表1 本组病人术中起搏电极参数测定（略） 所有患者术后继续坚持应用阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等改善心功能药物。术后患者分别随访6，28和42个月。三例病人的临床症状如气促、乏力等明显改善，心功能（NYHA分级）由级提高至级。QRS波时间由平均16045ms缩短至13036ms。分别在术后一月、三月、一年及二年复查超声心动超声心动图示左室射血分数（LVEF）由23.45.6%增加至42.66.4%，LVEF逐渐提高，左室舒张末期内径（LVDD）逐步减小，二尖瓣返流量明显减少，E、A两峰分开，心脏充盈时间延长（见表2）。所有患者无电极脱位，无膈肌刺激。但1例术前有尖端扭转性室性心动过速伴阿-斯综合征患者，由于术后未坚持服乙胺碘呋酮等抗心律失常药，于术后6月在医院外因心室颤动而猝死。表2 本组病人术前术后临床资料对比（略）3 讨论 CHF的终末期，由于心肌形态学改变引起电传导的异常，心室内传导阻滞导致了双室间电机械活动的不同步，引起左室充盈时间缩短，等容收缩时间延长，易于产生大量的二尖瓣返流，从而使心力衰竭进一步加重1。双心室起搏能部分地恢复心室正常激动收缩顺序和心室收缩的同步性，其目的是缩短心室激动时间，使左右心室激动/收缩再同步，从而达到增加左心室充盈时间，减少二尖瓣返流，提高心排量，改善心功能的效果。国外MIRACLE2，INSYNC 3，COMPANION4等多中心试验已证实双心室起搏治疗CHF伴室内阻滞的患者的临床效果确切。本文3例CHF伴室内阻滞的患者经双心室起搏治疗后，临床症状和心功能明显改善，LVEF提高，心脏缩小，与多中心结果相似。但是术前有严重室性心律失常，特别是伴有阿斯综合征的患者，需安植带心脏复律除颤功能的双心室起搏器和正规服用乙胺碘呋酮等药物抗心律失常治疗，以预防心源性猝死。【参考文献】 1Xiao HB，Gibson DG.Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathyJ.Int J Cardiol，1996，53：163-170.2Abraham WT.Rational and design of a rational clinical trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with advanced heart failure；The Multisite Insync Rationalized Clinical Evaluation(MIRCLE)J.J Card Fail，2000，6(4)：361.3Higgins SL，Hummel JD，Niazi IK，et al.Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrythmiasJ.J Am Coll Cardiol，2003，42：1454.4Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et al.For the companion of medical therapy，pacing，and defib