可吸收张力带在骨折中的临床应用.doc

可吸收张力带在骨折中的临床应用 作者：沈伟，胡晓亮，沈燕国，邱永敏摘要:目的 探讨可吸收张力带固定的生物力学性能及其在骨折治疗的临床应用效果。 方法 72例髌骨和20例尺骨鹰嘴骨折采用可吸收张力带治疗。 结果 患者全部获得随访，骨折得到愈合，未发生骨折断端再移位。 结论 可吸收张力带在临床应用治疗骨折具有较好的生物力学性能和效果，能避免金属内固定物可能产生的诸多并发症，且无需二次取出。 关键词: 张力带;骨折 Abstract:Objective To explore the biomechanical characters and the clinical outcome of biodegradable tension band in the treatment of fractures.Methods 72cases with patellar fracture and20cases with Ulna Olecranon Frac-ture were fixed by biodegradable tension band.Results All patients were followed up，they were all cureed without fracture displacement.Conclusion Biodegradable tension band has better biomechanical characters and it can avoid many complications caused by metal tension band fixation，and it did not need to remove.Key words:biodegradable tension band;internal fixation 自从1984年Rokkanen等首先将可吸收内固定物应用于临床，并取得良好的效果后，可吸收材料在国内外得到广泛应用。临床上已有不少单用可吸收线环形固定、可吸收线取代钢丝加普通克氏针作为张力带行骨折内固定的报道。我院自1999年1月至2005年5月期间使用自身增强聚丙交酯（SR-PLLA）可吸收钉棒+PDS-可吸收线形成张力带用于治疗髌骨骨折78例，尺骨鹰嘴骨折27例，效果满意，现对其中获得随访的髌骨72例、尺骨鹰嘴20例报告如下。 1 临床资料 1.1 应用材料 a）可吸收钉棒百优Biofix、迪康Dikfix产品，自身增强聚丙交酯（SR-PLLA），可吸收棒规格有直径2.0mm、3.2mm，长度45120 mm，可吸收螺钉直径3.54.5mm，长度4070mm。b）可吸收线Biofix、爱惜康产品PDS-。1.2 一般资料 本组92例，男56例，女36例。年龄1978岁，平均42岁。全组均为新鲜骨折。骨折部位:髌骨72例，尺骨鹰嘴20例。骨折分类:横行骨折65例，斜形骨折19例，粉碎骨折8例（见表1）。其中闭合性骨折80例，开放性骨折12例。随访时间418个月，平均7个月。表1 髌骨及尺骨鹰嘴骨折分类情况 2 手术方法 手术均应用电动止血带。髌骨骨折连续硬膜外麻醉，膝前纵形切口入路，显露骨折端髌韧带，清除骨折端关节内积血，分离髌前腱膜，用自行研制的四爪固定钳复位固定。用直径3.2mm钻头，自髌骨上缘向下缘平行钻二孔，孔位应在髌骨矢状径的中线为最好。选择相应长度和直径的SR-PLLA棒（或螺钉），用助推器打入骨孔内。SR-PLLA棒露出骨缘应在58mm左右（可吸收螺钉允许在23mm），用双股PDS-线分别于股四头肌腱和髌腱的髌骨附着处中间，紧贴着髌骨表面横向穿过，在可吸收棒后方绕过钉棒尾，使线不易滑脱，髌前呈“8”字缠绕收紧打结，形成张力带固定。屈膝4060检查骨折端有否分离及张力带断裂。将髌前腱膜包埋张力带缝合。如有碎骨块者，可沿髌骨行环状加固缝合。术后石膏托固定，714d后进行CPM膝关节功能的系统锻炼。3周内控制在45，出院后指导自主训练。术后6周达到6090，8周后骨折已基本愈合。继续功能锻炼后，关节功能基本恢复。 尺骨鹰嘴骨折臂丛麻醉，肘后纵形切口入路，根据骨块情况，用复位钳将骨折固定后，选择直径3.2mm钻头，分别于鹰嘴后缘由近向远钻二孔，测量骨孔长度，选择相应直径和长度的可吸收棒置入，维持上下骨块稳定，使可吸收棒露出近端骨缘58mm左右，然后在距骨折线34cm处横穿一骨孔，用可吸收线环绕钉尾，再绕过鹰嘴背侧，穿越骨孔，成“8”字交叉，拉紧、打结，即呈“8”字张力带固定。在手术台上屈伸肘关节，检查无骨折端分离及张力带断裂，缝合肱三头肌腱，逐层缝合皮下组织和皮肤。术后石膏托固定1014d，拆线后行肘关节功能锻炼。 3 治疗结果 本组病例全部获得随访，所有骨折均获骨性愈合。未发生骨折移位或骨不连。邻近关节功能均属正常。髌骨骨折术后早期出现发热4例，切口下轻度积液1例，1例尺骨鹰嘴部位出现积液，经治疗后痊愈。 根据胥少汀等对髌骨骨折术后疗效的综合评价标准，本组髌骨骨折72例，优40例，良26例，中4例，差2例，优良率91.67%;根据HSS肘关节功能评分标准，本组尺骨鹰嘴骨折20例，优9例，良8例，中3例，差0例，优良率85%。 4 讨 论 4.1 可吸收张力带的生物力学特点 自1984年Rokkanen1 最先将聚乙醇酸（polyglycolic acid，PGA）用于临床以来，由于其相容性好，自行降解吸收，免除二次手术等优点，近年发展迅速，目前国内外已有多种材料的可吸收内固定物应用于临床，可分为聚合物如聚乙交酯（polyglycolic acid，PGA），聚丙交酯（polylactic acid，PLA）及其共聚物（poly-lactic-co-glyco1ic acid，PLGA），自增强聚乙交酯（self-reinforced polyglycolic acid，SR-PGA）和自增强聚丙交酯（self-reinforced polylacticacid，SR-PLLA），聚二恶酮烷（polydioxanone，PDS）以及聚酞胺（polyamide）等。我院使用的主要为自身增强聚丙交酯（SR-PLLA）可吸收棒（或螺钉）+PDS-可吸收线，经实验研究和临床观察表明，这几种材料组织相容性好、无毒性，可在体内降解成水和二氧化碳，并参加体内新陈代谢排出体外2 。 可吸收棒（或螺钉）代克氏针，PDS-可吸收线代钢丝，形成生物可吸收张力带，其手术方法和力学原理与AO的改良克氏针钢丝张力带相同。骨折固定术后，当关节屈曲活动时，骨折线后侧为压力侧，骨折线前方骨表面为张力侧，有分离趋势，由于骨折前方张力带的作用，使骨折前方的分离性张力变为相互压应力，使骨折端对位稳定，接触紧密，有利于骨折愈合，取得了与钢丝张力带固定相似的作用。经过生物力学测试，Dikfix可吸收螺钉初始强度大于130MPa，其弹性模量与松质骨的相当，力学强度是松质骨的20倍，在植入人体后其初始强度可维持3个月不变，1218个月内完全降解吸收。Biofix可吸收螺钉最初抗弯曲强度为250350MPa，剪切强度为170220MPa，弹性模量为1015MPa，超过皮质骨的强度，在植入人体后初始强度可维持1624周，24年内完全降解吸收。可吸收内固定物在植入人体后发生自身膨胀，早期机械强度增强，以后随着降解、吸收，SR-PLLA在体内312个月失去机械强度 3 。可吸收线为爱惜康产品PDS-，其强度是同直径普通缝线的2.5倍，双股PDS-线其强度为普通缝线的5倍。术后4周强度为始强度的75%，6周为50% 4 ，可达到骨折固定的要求。显然，生物可吸收张力带可为病人早期功能锻炼提供足够的强度。随着骨折的逐渐愈合，骨的自身强度不断增加，而可吸收钉逐渐被降解吸收，机械强度逐渐减弱，从时间上可完全满足骨折愈合过程。本组患者术后仅辅以石膏外固定1014d，拆线后即行关节功能锻炼，随访未出现骨折再移位，取得了与金属张力带固定相似的作用，在髌骨、尺骨鹰嘴骨折都取得了良好的治疗效果（优良率大于80%）。我们认为生物可吸收材料代替克氏针钢丝张力带是牢固的，可满足骨折固定的要求和允许早期关节不负重功能锻炼，值得推广应用。 4.2 可吸收材料（SR-PLLA+PDS）张力带与传统金属张力带内固定治疗骨折有以下优点。 a）有利于关节功能的恢复。关节周围骨折最严重并发症是关节粘连，可吸收张力带减少了金属针尾或钢丝节对周围组织和皮肤的刺激反应，有利于患者进行早期的功能锻炼。 b）可吸收张力带在骨折愈合前有足够的强度，在骨折愈合过程中逐渐转移应力到骨组织，在体内强度与降解同时并存，减少了应力遮挡，这种内固定的生物力学模式更符合AO的理念。 c）金属内固定需再次手术，必然形成新的创伤、并发症多。一旦发生内固定物断裂、退钉、突出于关节腔内，将严重影响关节功能。可吸收材料避免了二次手术（取出内固定物），减少了患者的痛苦及感染机会，也减少了住院费用。 d）无菌包装，使用简便。无金属腐蚀、电离反应等金属物的副作用。 4.3 临床应用体会 我们在近两年对部分病例使用可吸收加压螺钉固定髌骨骨折，相比传统的金属克氏针更能牢固地固定骨折端，由于坚硬的金属克氏针对骨质造成的金属反应、腐蚀破坏等，一定时间后往往出现滑移，失去固定作用，而可吸收螺丝钉其膨大的钉帽有利于避免圆滑的克氏针从钉道滑出而使“8”字捆扎的可吸收线松动、滑脱，留置于髌骨外的长度也可较克氏针或可吸收棒更短（23mm），减少了钉尾对皮肤的摩擦、触痛或刺破，更有利于患者进行关节的功能锻炼。但在手术中要注意正确的操作手法，我们在早期刚开始使用可吸收材料时，在部分使用Dikfix可吸收螺钉内固定的病例中，在术中出现可吸收螺钉断裂3枚，1例使用Biofix可吸 收棒时出现可吸收棒纵向劈裂，这主要与丝攻不够、丝锥直径与棒不完全匹配、以及进钉过快、过猛有关。术中张力带固定完成后经屈膝检查固定还是稳定牢固的，术后适当延迟功能锻炼的时间，经随访骨折骨性愈合。 利用可吸收螺钉取代克氏针，在关节屈曲活动时，由于骨折线后侧为压力侧，骨折线前方为张力侧，有分离趋势，这样在骨折线处对螺钉形成弯应力，由于可吸收螺钉的抗剪切强度尚不如金属克氏针，理论上存在可吸收螺钉疲劳断裂的可能，不如克氏针和钢丝形成张力带固定牢靠，这还需要更多的观察和积累。本组采用可吸收螺钉的患者在术后初期时，采用循序渐进的CPM锻炼，无一例发生断钉现象。 可吸收棒钉在体内完全降解需3年。在这一降解、吸收过程中，其降解产物是否会对人体产生毒副作用，也是人们关注的一个重要问题。刘尚礼等5 认为可吸收材料的炎性反应发生率为4%，但不影响骨折的愈合。文献报道的炎性反应，多在可吸收材料骨外部位的软组织发生，考虑系酸性降解产物所致。本组髌骨骨折病例中术后早期出现发热4例，切口下轻度积液1例，经治疗后痊愈，无其他并发症状，也没有影响关节的功能锻炼。 参考文献: 1 Rokkanen P，Bostman O，Vainionpaa S，et al.Biodegradable implants in fracture fixation:early re-sults of treatment of fracture of the ankle J.Lancet，1985，1:1422.2 Steinmann R，Gerngross H，Hartel W.The use of bioresorbable implants（Biofix）in surgery.The indi-cati