急性胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除术.doc

急性胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除术 作者：黄维贤，蔡茂庆，高泉根，邱建平，袁建毛，沈根海【关键词】 急性胆源性胰腺炎；胆囊切除术，腹腔镜；胆道造影 急性胆源性胰腺炎在胰腺炎控制后行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）已成为趋势，但病例的选择及手术时机仍有争议。现回顾分析2001年5月2006年4月我院行LC治疗胆源性胰腺炎33例的临床资料，就病例的选择和手术时机分析报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组33例，男5例，女28例。年龄2974岁，中位年龄45岁，既往经B超证实有胆囊结石29例。首次发病4例，胰腺炎第二次发作1例。33例均有上腹胀痛伴恶心、呕吐、发热、腰背部放射痛。体温<38.5 21例；>38.5 12例。伴有黄疸15例。所有病例血、尿淀粉酶均明显升高，血淀粉酶为（814.4421.6）U/L，正常值（20120）U/L；尿淀粉酶为（4432.31656.7）U/L，正常值（20360）U/L。17例伴ALT升高（61226）U/L。9例BT升高（51.78.4）?滋mol/L，均以BD升高为主（38.69.2）?滋mol/L。按照2000年杭州第八届胰腺外科学术研究会提出的急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准1，2例诊断为急性重症胰腺炎。发病时B超提示33例均有胆囊结石，其中细小结石或胆泥样结石17例，伴有胆囊水肿积液9例；胆总管直径<7 mm 11例，79 mm 7例，>9 mm 13例；胆总管显示不清2例，提示腹腔积液4例，胰腺假性囊肿1例；术前行CT检查21例，行MRCP 3例。 1.2 方法 1.2.1 手术时机选择 所有病例胰腺炎症状完全控制。患者无腹痛，无肌紧张，已能进低脂饮食。体温正常1周后，血尿淀粉酶正常1周后。肝功能ALT，BT，BD基本正常。复查彩色超声或CT示胰腺周无渗液，肿胀消退（其中1例假性囊肿明显缩小）；腹腔无积液；B超示胆总管扩张>9 mm而无结石者。 1.2.2 手术方法 常规LC四孔法进腹后，观察肝脏、胆囊、胆总管及周围网膜情况，有无粘连，有无皂化斑。术前B超示胆总管直径>7 mm或术中见胆总管扩张及胆囊管较粗者须经胆囊管胆道造影。近胆囊壶腹先夹闭胆囊管，然后剪开胆囊管约1/2，擦入输尿管导管后钛夹轻轻夹住，注入约30的泛影葡胺后摄片。片示胆总管内无结石后再行LC，胆囊管较粗者，使用12 mm Lapro?鄄clip可吸收夹子夹闭。2例示胆总管下端小结石，同时行LCBDE。是否放置腹腔引流根据术中情况而定。 2 结果 手术时间3090 min，平均45 min，术中出血10100 ml，平均30 ml。经胆囊管胆道造影16例，14例未示胆总管内结石，2例示胆总管内小结石行LCBDE。腹腔内放置硅胶引流管26例，31例恢复顺利，一般术后第2天进流质，术后24 72 h拔引流管。2例术后第3天急性胰腺炎又复发，经保守治疗后缓解,1例引流管内少量胆汁引出，未经特殊处理，术后第8天拔引流管。术后住院49 d，平均5 d，术后随访3月3年，无复发。 3 讨论 3.1 LC病例的选择 胆囊结石在大多数国家是造成急性胰腺炎发作的主要原因，随着人口的老龄化和生活条件的改善，胆囊结石的发病已逐渐趋于老龄化，其发病率在我国和世界范围内都有明显上升趋势。直径小于5 mm的小结石较易通过胆囊管进入胆总管，如不去除胆道结石，约60的患者在6月内有可能复发急性胰腺炎2。行LC是当今预防急性胰腺炎复发的金标准3。但Thompson等报道，行腹腔镜胆道探查术可影响急性胰腺炎的治疗效果4。合理的手术方案及适当的手术时机是保证手术成功的关键。因此术前需通过详细检查，包括肝肾功能复查，彩色超声检查，有条件者可作MRCP检查，判断是否有胆总管结石存在。胆总管内结石或扩张明显的病例，因LCBDE技术尚未熟练，我们仍选择传统的开腹胆囊切除加胆总管切开取石术为主，术中结合胆道镜及 T管造影。 3.2 手术时机的选择 我们认为应在急性胰腺炎控制后2周为宜，此时急性炎症反应基本消退。个别体质较差的病例在4周左右。患者无腹痛症状，体温正常，腹部无压痛，血尿淀粉酶均正常。肝肾功能测定基本正常，复查B超或CT示腹腔无渗液，患者已恢复低脂饮食近1周无不适。 3.3 术中术后注意事项 行LC时，先探查胆囊及胰周情况，有无粘连，网膜有无皂化斑，但不主张探查胰腺。分离胆囊管时，动作轻柔，避免小结石掉入胆总管。本组有2例术后3 d复发急性胰腺炎，可能与术中小结石掉入胆总管有关。根据胆总管直径及胆囊管粗细及胆囊内结石情况，决定是否经胆囊管作胆道造影，我们认为LC术中经胆囊管胆道造影，操作比较简易，是直接判断胆总管结石的有力依据，且假阳性率低5。术中见炎症重，胆囊三角因炎性粘连重，解剖胆囊三角有困难或胆道镜下取石困难，不能勉强操作，应果断中转开腹，以避免不必要的胆道损伤。切除胆囊后根据术中情况决定是否冲洗腹腔及放置引流管。胆囊炎症较重，或操作渗血较多等，多主张在小网膜孔处放置引流管，可有效防止术后腹腔感染，有利而无弊。 总之，急性胆源性胰腺炎在胰腺炎症状控制后行LC术，虽比单纯胆囊炎、胆囊结石病例难度大、风险高，但如选择合理的手术方式及合适的手术时机，行LC是比较安全可靠的。【参考文献】 1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案J. 中华普通外科杂志，2001，16（11）：699700.2 宫轲.腹腔镜时代的胰腺外科J.中国微创外科杂志，2005，5(7)：517518.3 Bingener J， Richards ML， schwesinger WH， et al. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients:gold standard for golden years?J. Arch Surg，2003，138(5)：531-536.4 Thompson MH，Tranter SE. All-