早期无创正压通气在创伤性湿肺患者中的应用.doc

早期无创正压通气在创伤性湿肺患者中的应用 【摘要】 目的：探讨早期无创正压通气在创伤性湿肺患者中的疗效。方法:采用双水平气道内正压（BiPAP）无创通气治疗早期创伤性湿肺患者，动态观察患者动脉血气分析和呼吸频率,并与治疗前相比较。结果:采用BiPAP无创通气治疗后，较前面罩吸氧，pH值和PaCO2无明显变化（P>0.05)，PaO2和呼吸频率明显改善（P<0.05），未见明显不良反应。结论：早期BiPAP无创通气能有效改善创伤性湿肺患者的氧合，是早期治疗创伤性湿肺的有效方法，但是一旦病情进展，应及时采取有创机械通气。 【关键词】 创伤性湿肺;早期无创正压通气;双水平气道正压ABSTRACT Objective: To explore the effect of noninvasive ventilation at early stage on traumatic wet lung.Methods: Noninvasive ventilation with bilevel positive airway pressure (BiPAP) was carried out to treat patients with traumatic wet lung. With arterial blood gas analysis and breathing frequency measurement, all patients were under dynamic monitoring, and the therapeutical comparison was carried out.Results: After treatment, there was no significant change in pH and PaCO2 comparing with those of patients with oxygen mask (P>0.05), but remaked improvement in PaO2 and breathing frequency (P<0.05). Besides, no side effect occurred.Conclusions: Noninvasive ventilation at early stage can effectively improve oxygenation status in patients with traumatic wet lung, and is effective treatment. However, at the progressive stage, invasive mechanism ventilation is preferred. KEY WORDS Traumatic wet lung; Noninvasive ventilation at early stage; BiPAP 无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation, NPPV）因为其损伤小、并发症少、操作简单、费用少等优点广泛应用于慢性阻塞性肺疾病、免疫抑制和心源性肺水肿患者，且疗效肯定1-3。而对于其他原因导致的低氧性呼吸困难患者，尤其是急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）患者研究较少，NPPV治疗价值和地位不明确。我院将NPPV早期应用于创伤性湿肺患者，疗效显著，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择2008年1月2010年4月我院胸外科和ICU收治的胸外伤合并创伤性湿肺并出现低氧血症的患者共32例，符合2006年中华医学会重症医学分会关于ALI/ARDS的诊断标准4。其中男性23例，女性9例，年龄1662岁，发病前均无肺部相关疾病。致伤原因：交通意外伤25例，高处坠落伤3例，打砸伤4例。合并肋骨骨折、血胸、气胸、血气胸24例，连枷胸1例，合并颅脑外伤、腹部损伤、四肢骨折12例。患者均清醒合作，无痰或痰液清除能力好，无多器官功能衰竭，生命体征相对稳定，简化急性生理状况评分（SAPS）34，呼吸频率(HR)（368）次/min，动脉血CO2分压（PaCO2）（30.62.3）mmHg，动脉氧分压（PaO2）（49.87.9）mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）（23126.9）mmHg。 入选标准：（1）急性创伤；（2）PaO2/FiO2300mmHg；(3)正位胸片显示双肺均有斑片状阴影或胸部CT显示肺创伤性改变；(4)无心功能不全证据。1.2 早期综合治疗 戴丽星等.早期无创正压通气在创伤性湿肺患者中的应用患者均行床边心电、血压、血氧饱和度、呼吸、中心静脉压（CVP）监测，积极治疗原发病，处理合并伤，给予充分镇静、镇痛，血气胸者给予胸腔闭式引流，肋骨骨折者给予胸壁固定，限制输液量，适当使用激素和利尿药，同时控制感染、加强营养支持。给予面罩吸氧，由于PaO2/FiO2平均低于300mmHg，及时改用鼻罩或鼻面罩BiPAP无创正压通气，对使用12h仍无改善的病例及时改用有创机械通气。BiPAP呼吸机型号及工作方式:美国伟康BiPAP Harmony机型，采用带有饲服阀的鼻罩或鼻面罩，选择S/T模式，逐步上调压力参数直至达到吸气压力(IPAP):1425cmH2O，呼气压力(EPAP): 412cmH2O。HR1624次/min,呼吸比11.811。1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件包，计量资料以均数标准差（s）表示，治疗前、后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果 本组病例中26例患者早期经BiPAP无创机械通气治疗后症状和血气分析明显改善，复查CT或胸片提示创伤性湿肺病变吸收或好转。6例患者由于病情进一步发展而改为有创机械通气。鼻面罩BiPAP通气后与面罩吸氧相比较，pH值和PaCO2无明显变化（P>0.05)，PaO2和呼吸频率明显改善（P<0.05）（表1）。 鼻面罩漏气比较常见，但经及时调整鼻面罩后多可以避免，有3例出现胃肠胀气，1例出现鼻面部皮肤损伤，未见新发的气胸和呼吸机相关性肺炎。表1 BiPAP无创通气患者动脉血气分析和呼吸频率的变化(s)指标 治疗前面罩吸氧(FiO2=60%) 30min 2hBiPAP通气后 30min2h12hpH7.400.037.390.047.380.047.370.047.360.067.360.04PaCO2(mmHg)30.62.333.31.534.42.034.42.935.32.638.42.8PaO2(mmHg) 49.87.951.97.553.08.079.26.0*82.47.2*85.09.5*HR(次/min)368347358264213*193* 注：与面罩吸氧2h相比，*P<0.05。3 讨论 创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。其实质是患者在胸部损伤后，在支气管和肺泡内集聚大量的血液、血浆、水肿液、漏出液和支气管分泌物的混合液体，加以伤后释放出多种细胞因子使肺泡膜与内皮损伤，形成肺间质水肿等因素，导致肺换气功能障碍及肺顺应性下降从而引起严重缺氧5。不及时治疗可导致肺炎、肺不张、肺脓肿, 甚至引起ARDS等不良后果。治疗原则力争早期诊断，尽快治疗，预防ARDS的发生。单纯创伤性湿肺病情较轻者行抗炎及对症治疗, 数天内可吸收。对于严重创伤性湿肺者，一方面，应积极处理合并症，如加压固定、胸腔闭式引流、镇痛、抗休克，同时给予预防使用抗生素、适当限制液体入量以及合理使用激素和利尿剂。另一方面，加强呼吸支持尤为重要，在吸氧、鼓励患者咳嗽咳痰、加强雾化吸入、加强呼吸功能锻炼的同时，早期将无创机械通气用于患者的治疗，可取得良好效果。 2009年中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组推荐，对于符合以下条件的ALI/ARDS患者可先试行NPPV治疗：（1）患者清醒合作，病情相对稳定；（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功能衰竭；（4）SAPS34；（5）NPPV治疗12h后 PaO2/FiO2175mmHg；（6）基础疾病容易控制和可逆。本组患者均符合上述要求，均采用BiPAP无创通气，S/T模式，26例患者早期经BiPAP无创机械通气治疗后症状和血气分析明显改善，效果明显优于鼻面罩吸氧，6例患者由于病情进一步发展而改为有创机械通气。除1例出现鼻面部皮肤损伤，3例出现胃肠胀气外无其他不良并发症，有效地避免了一部分创伤性湿肺合并ALI的患者向ARDS发展，显示出了良好的治疗效果。有研究表明，对于ALI患者，双水平气道内正压通气较持续气道内正压通气更有利于缓解呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗6，而且，非感染因素导致ARDS患者的NPPV治愈率较高（89% VS 29%，P<0.025）7。NPPV治疗不仅能改善此类患者的气管插管率和缩短ICU入住时间，还能降低ICU病死率8。所以，应该重视早期无创机械通气在创伤性湿肺患者中的应用，同时需注意严密监测，及时复查胸片或胸部CT，并积极处理合并症和并发症，鼓励和协助患者咳嗽排痰，若使用12h病情加重或未见好转应立即行气管插管有创机械通气，以免延误病情造成不良后果。 海南医学院学报 Vol.16 No.9 Sep.2010总之，早期行BiPAP无创机械通气是治疗创伤性湿肺的有效方法，若病情进展，应及时采用有创机械通气。【参考文献】 1 Hess DR. The evidence for noninvasive positivepressure ventilation in the care of patients in acute respiratory failure:a systematic review of the literatureJ. Respir Care,2004,49:810829. 2 李杰红,周志祥.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭J.实用临床医药杂志, 2008,12(5):5859.3 沈文沂, 王丽莉.无创正压通气治疗COPD急性加重期伴型呼吸衰竭 J.实用临床医药杂志，2009，13(5)：4950.4 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)J.中国危重病急救医学, 2006，18（12）：706710.5 徐乐天.现代胸外科学M.北京：科学出版社，2004.189190.6 LHer E, Deye N, Lellouche F, et al. Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injuryJ. Am J Respir Crit Care Med,2005,172:11121118.7 朱蕾,钮善福,李善群