流产后子宫内粘连与流产方式相关性和防治措施.doc

流产后子宫内粘连与流产方式相关性和防治措施【关键词】 流产 子宫内粘连 流产方式相关性宫颈粘连和宫腔粘连是人工流产或药物流产宫腔操作的并发症，多次流产、流产后感染及手术操作不规范是主要原因。为减少宫颈粘连和宫腔粘连发生率，作者采取一些预防措施，取得了较好效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 研究对象 2004年5月至2008年8月，因停经512周经超确诊为早孕而要求流产的孕妇5768例，联合乡镇计生干部共同随访，剔除随访资料不全者45例，余下的5723例作为研究对象。合并妇科炎症者先给予抗炎治疗。将2004年5月至2006年4月的2795例作为对照组，2006年5月至2008年8月的2928例作为研究组。两组孕妇的年龄、孕周、孕次及流产次数，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表1。表1 两组孕妇一般情况 1.2 方法 (1)药物流产：57孕周符合药物流产适应证者，对照组845例，研究组824例。均在门诊服用米非司酮25mg，2次/d，共3d，第4天来院服米索前列醇600g，留院观察，待绒毛排出后离院，常规服用抗生素及新生化颗粒7d。对照组若阴道出血超过10d，需来院复诊，常规做腹部B超，如宫腔回声异常有强回声光点、光团，即行清宫术，术后服抗生素及新生化颗粒5d；B超宫腔回声无异常者，继续给抗生素及新生化颗粒，直至阴道出血停止。研究组若阴道出血超过10d，需复诊，常规做阴道B超。将阴道超声探头套入7寸半无菌手套中指，排净探头处空气，使探头与指套紧贴，消毒外阴后即可操作，宫腔有异常回声者，亦行清宫术，术后抗生素使用同对照组。B超宫腔无异常回声者，给人工周期。（2）人工流产或无痛人流：68孕周要求人工流产者选用，对照组460例，研究组518例。阴道冲洗及消毒后，在阴道后穹窿放置米索前列醇片600g，将药片掰成4小块放入。13h后行人工流产或静脉麻醉无痛人流，按照妇科手术常规操作，对照组术后口服抗生素及新生化颗粒7d，研究组根据手术情况及孕次、人流次数确定是否加人工周期。（3）药物流产加清宫：812孕周者选用，对照组290例，研究286例。药物流产方法同上，所有病例待胚胎排出后常规行清宫术。两组术后处理同人工流产。（4）人工周期：手术有难度、宫壁毛糙、孕产次4次、刮宫3次（包括本次妊娠）者，研究组230例。给倍美力片0.6251.25mg或补佳乐12mg，1次/d，共21d，后10d加用安宫黄体酮片10mg，1次/d，共13个周期。 1.3 随访 观察两组孕妇阴道出血、腹痛、月经复潮时间及经量，结合超检查，必要时超下探测宫腔。术后月经量较前减少一半视为经量减少，不包括诊断为子宫内粘连者。 1.4 宫颈、宫腔粘连诊断标准 凡有吸刮宫等宫腔操作手术史,发生闭经或月经过少,并伴有周期性腹痛、肛门坠胀等主诉者,应首先考虑本病的可能。妇检宫颈有举痛或摇摆痛、子宫压痛（子宫可略大或正常大小），HCG阴性，超示子宫内膜薄、内膜线不清或不规则、宫腔积液或盆腔积液，周期性腹痛时探测宫腔有暗红色血液流出，据此便可作出诊断。同时，黄体酮试验无撤药性出血（或少量出血），妇科内分泌检查无异常。 1.5 统计学处理 采用t检验及2检验。 2 结果 2.1 两组宫腔操作情况 两组药物流产不全清宫比较，研究组清宫率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），说明阴道超对宫腔残留的筛查比腹部超敏感。两组人工流产、药物流产常规清宫比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。 表2 两组宫腔操作情况n(%) 2.2 两组经量及子宫内粘连比较 研究组经量减少及子宫内粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。表3 两组经量及子宫内粘连情况 3 讨论 3.1 宫颈、宫腔粘连的原因 刮宫等宫腔操作对子宫的创伤、术前慢性生殖系统炎症及手术后感染是引起子宫粘连的主要原因，也可以引起月经量的减少1。（1）手术操作不规范及反复多次的刮宫。人工流产时术者过度扩张宫颈管或用力过于粗暴，吸宫时负压过大或吸净后仍过度吸刮，吸管、刮匙多次反复进出宫腔，尤其带负压进出宫腔，刮匙或吸管前缘过于锐利等，均可导致宫颈及子宫内膜损伤，破坏基底层，人工流产次数越多子宫内膜损伤越严重，粘连发生率越高。（2）施术人员无菌观念不强。手术器械消毒不严，手术场所无菌条件不完善，极易引起术后感染，也促使子宫内粘连的形成。（3）性生活。流产手术后过早进行性生活可增加子宫内膜炎的发生。（4）术前病变。术前慢性宫颈炎、宫颈管黏膜炎、子宫内膜炎等也可增加粘连的机会或加重粘连的程度2。 3.2 药物流产的优势及缺点 米非司酮是一种作用于受体水平的新型抗孕酮药物,在体内与孕激素受体结合而阻断孕激素发挥作用,从而导致蜕膜细胞变性坏死,使胎盘易与子宫内壁分离同时增加子宫对米索前列醇敏感性。米索前列醇可使子宫平滑肌收缩,宫颈扩张,胎囊排出达到终止妊娠的目的3。药流由于胚胎组织从子宫内壁自行脱落、排出,对子宫无机械性损伤。但药流也有一定的局限性,对于妊娠时间长、孕囊太大者容易导致流产不全或失败,比较适合于49d内妊娠、B超示孕囊<3.0cm者。对于孕812周者,服药后宫颈软化扩张,胚胎大部分已排出，此时清宫简便易行，即使行钳刮术风险也较小，手术操作时间及术中出血量、疼痛程度均可明显减少。人工流产或无痛人流前应用米索前列醇正是利用其充分软化及扩张宫颈的作用，以避免器械扩宫带来对宫颈管的机械损伤。同时米索前列醇促进子宫收缩,使术中子宫轮廓清楚便于操作，出血量也减少，正好克服静脉麻醉药异丙酚、芬太尼使子宫过度松软增加手术难度及风险的缺点4。 3.3 人工周期的优点 雌激素使子宫内膜生长修复，孕激素使增生期子宫内膜转化为分泌期撤药后内膜剥脱完全。本资料中，人工周期也是预防子宫内粘连的重要措施。 3.4 预防子宫内粘连的措施 子宫内膜损伤可使月经量减少或闭经、宫颈宫腔粘连，继发不孕，导致流产、胎盘粘连甚至植入，严重影响女性身体健康，故子宫内粘连的预防尤显重要。本资料显示，研究组的措施可有效减少刮宫对子宫内膜的损伤：（1）术前积极治疗妇科炎症，重视宫颈管粘膜炎的治疗；（2）根据孕周及身体状况选择流产方式，首选药物流产，即使人工流产或无痛人流术前也应使用米索前列醇以避免器械扩宫对宫颈管的损伤，但应积极处理阴道出血时间长这一问题，若阴道出血时间达10d，选用阴道超检查以提高不全流产的早期诊断率，及时清宫，减少因阴道出血时间长引起的并发症，且早期清宫手术比较容易，此时宫颈软化松弛，孕囊基本排出，子宫已收缩变小，子宫内膜基底层紧密，保护基底膜免受损伤，且仅宫腔搔刮即可，而后期清宫时宫颈已经变硬，宫口闭，还可能存在残留组织粘连机化及炎性增生，手术难度增加，且患者痛苦，也增加了子宫内膜的损伤5，若超无异常，加用人工周期，以促进卵巢功能的恢复；（3）对存在子宫内粘连高危因素的患者，常规行人工周期，以促进子宫内膜生长修复而保护子宫内膜；（4）强调手术室无菌环境及手术的无菌操作，强调施术者操作的规范性、轻柔性，负压适当，不带负压进出宫腔，不过度搔刮宫腔；（5）强调术后1个月禁止性生活的重要性，且阴道出血时间长者应适当延长避免性生活时间。【参考文献】 1 葛秦生,连丽娟，编.生殖内分泌与妇科疾病诊治手册.北京:北京科学技术出版社,2002.424.2 李娟.胎盘粘连与人工流产术的关