护理诊断的思维方法.ppt

护理诊断的思维方法,健康评估 第十章,一、什么是护理诊断,定义：护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断是护理程序的核心，是确立护理目标、制定护理计划、选择护理措施和进行护理评估的依据。,一、什么是护理诊断,护理诊断是护士在职责范围内，将问诊、身体评估、诊断性检查采集的健康资料，结合理论与实践，经过分析、综合、推理所做出的判断。,护理诊断与医疗诊断的区别,护理诊断的构成,NANDA将诊断分为四种类型： 1、现存性护理诊断 2、危险性护理诊断 3、健康促进护理诊断 4、综合征 各类型诊断构成不同,护理诊断的构成,护理诊断包括四个基本元素： 诊断名称 定义 诊断依据 相关因素。,护理诊断的类型,现存的护理诊断,是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。应具有名称、定义、诊断依据及相关因素。,危险的护理诊断：名称、定义、危险因素,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。 危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,护理诊断的类型,现存的护理诊断,危险的护理诊断,健康促进的护理诊断,护理诊断的构成,综合征：仅有名称。,组成部分（1）,诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。分为以下类型： （1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。 （2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。 （3）健康促进的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。,组成部分（2）,定义 是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。 例如：体温过高的定义为个体处于体温高于正常范围的状态。,组成部分（3）,诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。,组成部分（4）,相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。,护理诊断举例,名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息35分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼吸困难；血压降低或升高明高。,护理诊断举例,次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。 3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。 4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。,护理诊断的陈述(1),护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem，P)、相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S)，又称PSE公式。 例如：焦虑：烦躁不安、失眠， (P) (S) 与身体健康受到威胁有关 。 （E),护理诊断的陈述(2),临床也常用PE或SE方式陈述。 例如： 自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。 （P) (E) 便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。 （S) (E),书写护理诊断的注意事项,1诊断名词规范，尽量使用NANDA认可的名称。不要将医疗诊断、药物副作用作为护理诊断。 2陈述相关因素应使用“与*有关”的方式。为护理措施提供方向 3知识缺乏的诊断。陈述方式：“知识缺乏；缺乏*某方面的知识”。,医护合作性问题,是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到护理目标的。而对于合作性问题，护理重点在于监测并发症的发生和病情的变化，护士需与其他医务人员合作共同处理。,护理诊断的步骤与思维方法,护理诊断的过程是对评估获取的资料进行分析、综合、推理、判断、最终得出符合逻辑的过程。分四个步骤： 1、采集资料 2、整理分析资料和形成假设。 3、验证和修订诊断。 4、护理诊断的排序。,护理诊断的排序（1）,排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 优先诊断、次优诊断、其他诊断,护理诊断的排序（2）,1、优先诊断： 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 2、次优诊断 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如急性疼痛、潜在并发症：高血钾症。有感染受伤的危险等。,护理诊断的排序（3）,3、其他诊断 这些诊断并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。,常用的护理诊断,1、活动无耐力 2、体像紊乱 3、低效性呼吸形态 4、气体交换障碍 5、皮肤完整性受损 6、组织完整性受损,7、营养失调：低于机体需要量 8、体液不足 9、身体活动障碍 10、有失用综合征的危险 11、焦虑 12、照顾者角色紧张,一、活动无耐力,定义：指个体处于生理上、心理上无足够能量耐受或完成必须或希望进行的日常活动的状态。 诊断依据： 1、主要依据：活动后出现心慌气短 2、次要依据：虚弱疲乏，活动后出现异常心电图改变,一、活动无耐力,相关因素： 1、病生理因素：各种心肺疾病、贫血等 2、治疗因素：放化疗、手术等。 3、情境因素：情绪、辅助行走器具等。 4、成熟因素：老年人肌肉力弱。,二、体像紊乱,定义：指个体在躯体的自我精神形象方面出现混乱。 诊断依据： 1、主要依据：如羞怯、窘迫、厌恶；对身体变化消极反应。 2、次要依据：客观依据：实际存在的变化；主观依据：患者诉说的对变化的感觉。,二、体像紊乱,3、相关因素： 病生理因素：疾病、外伤导致的外表或功能改变。 社会因素：情绪、精神导致的对外表的不现实感；文化、教育导致的对身体形象看法的改变。 情景因素：疾病、外伤、手术引起的外表改变，肥胖、妊娠等对外表的影响。,三、低效性呼吸型态,【定义】 个体的吸气和/或呼气的型态不能提供充足的通气 【诊断依据】 主要依据： 1、 呼吸速率和型态发生改变 2、 脉搏（速率、节律、质量）发生改变 次要依据： * 端坐呼吸、三凹征、呼气延长 * 呼吸急促、过度换气 * 呼吸不均匀，不敢有呼吸动作 *动脉血气分析异常。,四、气体交换障碍,定义：指肺泡与肺毛细血管间的氧合不足或过多，和/或CO2排出不足或过多。 诊断依据： 1、主要依据：用力、静息时呼吸困难 2、次要依据：呼吸困难的临床表现 3、相关因素：肺泡-毛细血管膜改变，气体交换障碍。,五、皮肤完整性受损,【定义】 个体的表皮、真皮处于受损的状态。 【诊断依据】 1、主要依据：表皮和真皮组织破损 2、次要依据：原发继发皮肤受损表现 3、相关因素 病生理因素：肥胖、水肿、循环改变 治疗因素：放疗、化疗、石膏压迫等 情境因素：潮湿、精神、感觉、活动障碍等 成熟因素：年龄过大、过小。,六、组织完整性受损,定义：指个体处于黏膜、角膜皮肤或皮下组织受损状态 诊断依据：有损伤的组织如切口、溃疡等 相关因素： 1、病生理因素：炎症：脓疱病、手足癣、SLE等；组织血供障碍 2、治疗因素：机械损伤、放疗、约束带等,六、组织完整性受损,3、情景因素：环境如日灼、蚊虫叮咬等；个人卫生习惯；排泄物、分泌物刺激,七、营养失调：低于机体需要量,【定义】 非禁食的个体处于营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： *按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降20%或更多 次要依据： *存在摄入不足的因素。 *可出现营养不良的某些临床表现 *实验室异常检查结果,七、营养失调：低于机体需要量,相关因素: 1、病理因素：如发热、感染、外伤等 2、治疗因素：放疗、药物副作用等 3、情境因素：知识缺乏、精神、经济、宗教信仰等 4、成熟因素：婴幼儿唇裂、青少年节食、老年人牙齿问题等。,八 、体液不足,【定义】 个体处于血管内、细胞间隙或细胞内的脱水状态。 【诊断依据】 主要依据：未禁饮情况下经口摄入液体量不足， 摄入与排出呈负平衡， 皮肤/粘膜干燥，体重下降。 次要依据： 尿量增加或减少， 尿浓缩。 皮肤弹性差。 口渴、恶心、食欲不振 相关因素： 1、病生理因素：与排尿过多有关，如糖尿病；与水分丧失增多有关，如发热、腹泻,八 、体液不足,2、情境因素：与环境过热有关 3、成熟因素：婴幼儿及老年人水调节能力差有关。,九、身体活动障碍,定义：指个体处于身体活动受限状态，但并非不能活动。 诊断依据: 1、主要依据：在特定环境中，有目的的活动受损；关节活动受限 2、次要依据：活动被约束；不愿意活动,九、身体活动障碍,相关因素： 1、病生理因素：与降低的肌力和耐力有关 2、治疗因素：固定器械、静脉插管等 3、情境因素：疲劳、疼痛有关 4、成熟因素：老年人运动敏捷性下降有关,十、有失用综合征的危险,定义：指由于医嘱或无法避免的身体不活动，使躯体各系统退化或功能发生改变。 诊断依据：出现一组与不活动有关的现存的或潜在的护理诊断；有皮肤完整性受损的危险；有便秘的危险；有呼吸功能异常的危险；有组织灌注不足的危险；有身体活动障碍的危险等等 危险因素：瘫痪、剧痛、意识障碍等,十一、焦虑,定义：指个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安、忧虑及自主神经受到刺激的状态 诊断依据： 1、生理方面：交感神经兴奋表现；身体疼痛（尤其是颈肩背痛） 2、情绪方面：恐惧、担心、无法放松等；易怒、自责、畏缩等,十一、焦虑,3、认知方面：无法集中注意力，健忘、沉默不考虑现在或未来，学习能力降低。 相关因素： 1、病生理因素：干扰个体对食物、空气、水、 舒适、安全等基本需要的任何因素 2、情境因素：主观感知或现存的对自我概念威胁有关，如地位、权利、事业等；丧失或将要失去重要人物：离婚、死亡等；环境改变如住院、退休等；现存或感知的对身体威胁如手术等,十一、焦虑,3、成熟因素：婴幼儿与母亲分离；成年期与妊娠等有关；老年期与感觉、运动功能退化，退休，经济能力有关,十二、照顾者角色紧张,定义：指个体在为他人提供照顾的过程中所经受的身体、情感、社会和经济负担状态 诊断依据：照顾者自感时间、体力不足，对照顾活动感到困难，担心被照顾者今后的健康及自己的照顾能力；情绪改变；健康状况改变。 相关因素：与照顾的长期性复杂性有关；与照顾者能力有关。,案例分析,一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。,案例分析,二、身体评估 体温38.6，脉搏102次分，呼吸26次分，血压13070mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。,案例分析,三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2109L，中性粒细胞85，血红蛋白134gL，血小板102109L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白细胞12.2109L，中性粒细胞85，,病例分析,问题： 1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理诊断,1、医疗诊断： （1）慢性支气管炎，伴肺部感染； (2) 阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。,2、护理诊断,1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。 2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调有关。 4、体温过高：与肺部感染有关。 5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。 6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。 7、潜在并发症：自发性气胸。,（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。 诊断依据 主要依据：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。 次要依据：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音,（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 诊断依据 主要依据：胸闷、气促、痰不易咳出。 次要依据：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。,（三）气体交换受损： 与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。 诊断依据 主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。 客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。,（四）活动无耐力 与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 1、诊断依据 主观资料：活动减少、易疲劳。 客观资料：呼吸困难、紫绀。,病例分析,（五）体温过高：与肺部感染有关。 诊断依据 主观资料：发热1周。 客观资料：体温38.6 ，白细胞12.2109L，中性粒细胞85， 。,病例分析,（六）睡眠形态紊乱： 与呼吸困难，咳嗽有关。 诊断依据 主要资料：咳嗽，气喘。 客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音,（七）潜在并发症：自发性气胸。 1、诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。 客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。,病例分析（二）,一、病史 病人男性，52岁，干部。因口干、多饮、多尿、体重减轻2个月，发现血糖升高2天入院。病人食欲一向较好，患病以来大便正常，