肺心病急性加重期并发低钠血症45例临床分析.doc

肺心病急性加重期并发低钠血症45例临床分析【摘要】 目的 探讨肺心病急性加重期并发低钠血症的发病因素、临床特点及防治措施。方法 对45例肺心病急性加重期并发低钠血症患者的临床资料进行回顾性分析。结果 肺心病的低钠血症发生率为30.82%，易误诊为肺性脑病。结论 对肺心病急性加重期低钠血症应提高认识并及时纠正。 【关键词】 肺心病；低钠血症肺心病急性加重期并发低钠血症近年来已引起国内的日益重视，尤其是中重度低钠血症因其直接关系到病人的预后，若不及时诊断治疗可明显增加患者的病死率。我院2002年1月2005年12月共收治肺心病急性加重期患者146例，其中并发低钠血症45例，占30.82%，现分析报告如下：1 临床资料1.1 一般资料 本组45例并发低钠血症患者，男35例，女10例，年龄4580岁，平均68.5岁，病程642年，平均18.5年。基础疾病为：慢性阻塞性肺疾病（COPD）35例，支气管哮喘6例，肺结核3例，支气管扩张1例。1.2 低钠血症的程度和类型 本组45例患者肺心病均符合1980年全国第3次肺心病会议制定的标准，血清钠135mmol/L为低钠血症。按血清钠降低程度分为轻、中、重度：121134mmol/L为轻度低钠血症共26例，110120mmol/L为中度低钠血症共13例，110mmol/L为重度低钠血症6例，最低血钠值为98.5mmol/L。其中缺钠性低钠血症33例，稀释性低钠血症12例；伴低血钾30例，低血镁8例，型呼衰27例，型呼衰3例。1.3 诱发因素 限盐、长期进食少13例，呕吐、腹泻、出汗多10例，长期大剂量应用利尿剂7例，单纯输注葡萄糖6例，无确切病因者9例。1.4 临床表现 中度缺钠性低钠血症患者临床可出现恶心、呕吐及脱水征，重度患者出现反应迟钝、淡漠、血压下降甚至休克、昏迷或抽搐；稀释性低钠血症中重度患者可出现嗜睡、水肿加重、昏迷、惊厥或抽搐等症状。1.5 治疗 本组患者均予以抗感染、改善通气、加强营养及支持等常规治疗，积极寻找病因，去除诱发因素，同时予以补钠纠正低钠血症。补钠按公式计算：补钠量（mmol/L）（142-实测血清钠值）0.2体重（kg）1。轻者口服为主，中重度静脉补充，第1天补充计算量的1/31/2，剩余量在第23天内补充。对稀释性低钠血症患者，轻者以限水利尿为主，并适当应用糖皮质激素，重者如合并低渗性脑病昏迷者应用3%高渗氯化钠静脉补充。注意控制补钠的速度和适当的总量，并注意钾、氯、钙及镁离子的补充。2 转归 45例患者经以上治疗，除2例因并发多器官功能衰竭死亡外，其余43例低钠血症在26天内逐渐纠正，临床症状逐渐消失。3 讨论 肺心病急性加重期并发低钠血症甚为常见，文献报道发生率为20%40%2，本组发生率为30.82%。在诊疗过程中要特别注意重症低钠血症与肺性脑病的鉴别，慢性肺心病并发严重低钠血症，当血清钠125mmol/L，血浆渗透压260mmol/L，临床会出现明显的神经精神症状，即称为低渗性脑病，其发生的神经精神症状易与肺性脑病相混淆，容易导致误诊。本组发生低渗性脑病7例，误诊为肺性脑病2例。两者的鉴别点为3：低渗性脑病早期先有乏力、淡漠，晚期出现嗜睡但易唤醒，而肺性脑病早期先有意识障碍，出现嗜睡不易唤醒，并常有球结膜水肿和扑翼样震颤。低渗性脑病的血钠降低、血浆渗透压下降，多无PaCO2升高；肺性脑病的血钠及血浆渗透压多无降低，PaCO2明显升高。但两者并存时则较难鉴别，及时送检动脉血气分析和电解质可明确病因。 肺心病致低钠血症与以下因素有关4：肺心病右心衰时加重低蛋白血症，血浆内胶体渗透压下降，使水渗至血管外，导致大量腹水、水肿及血容量下降，也可引起抗利尿激素（ADH）分泌增加及稀释性低钠血症及低渗血症。合并型呼衰时，高碳酸血症使患者大量出汗，氯化钠大量丢失。肺心病合并低血钾及呼吸性酸中毒时，均可使细胞外液Na+进入细胞内，与细胞内K+进行交换而致低钠血症。合并慢性肾功能衰竭时，肾脏不能回吸收足够的钠，易出现钠的丢失，发生低钠血症。体内ADH分泌异常：心衰使心脏排出量减少，有效动脉血容量降低，加上肺部感染，加重缺氧和二氧化氮潴留，可引起ADH失比例性分泌过多，导致水潴留，形成稀释性低钠血症及低渗血症。利尿剂的长期使用可导致钠的丢失。给予过多的葡萄糖液，在右心衰的基础上，可引起稀释性低钠血症。钠摄入量减少：患者由于心衰、水肿而主动限盐，造成长期低钠饮食，发生低钠血症。任妙红5发现普通饮食组低钠血症的发生率为17.9%，而低钠饮食组达50%，认为摄入量的不足是低钠血症的主要原因之一。 通过分析本组资料，我们认为临床医生应提高对慢性肺心病易并发低钠血症的认识和警惕，及时测定电解质含量，以便早期确诊。治疗应以消除诱发因素，积极治疗原发病为主。纠正中重度低钠血症需用3%氯化钠注射液，首先用补钠公式计算补钠量的1/3补给，然后根据病情调整，分批输入。稀释性低钠血症必须用高渗盐水治疗，并限制葡萄糖及低渗、等渗液体的入量，因等渗氯化钠不能提高细胞外液的晶体渗透压，不能使细胞内水分子外移，反而稀释血浆蛋白，加重脑水肿。另外由于急性加重期的肺心病患者肾上腺皮质功能低下较为明显6，可适量应用糖皮质激素替代肾上腺皮质激素分泌，增加肾小管的重吸收，并可抑制下丘脑分泌ADH，对水的吸收减少，有利于低钠血症的及早纠正。【参考文献】 1 叶任高.内科学M.5版.北京：人民卫生出版社，2000：857.2 戴鸿禧，刘曼琳，邵玉霞，等.慢性肺心病并发低钠血症133例分析J.中国现代医学杂志，1998，8（2）：4-5.3 李莉红，杨春燕.肺心病并发意识障碍鉴别诊断J.医学理论与实践，2002，15（3）：255-256.4 陈敏章，邵丙杨.中华内科学M.北京：人民卫