脊椎爆裂性骨折椎管改变与脊髓损伤的临床关系.doc

脊椎爆裂性骨折椎管改变与脊髓损伤的临床关系【关键词】 胸腰段脊椎；爆裂性骨折；CT；脊髓损伤脊柱爆裂性骨折虽可发生于颈胸腰椎，但以胸腰段最常见，据统计，胸腰椎爆裂性骨折后有50的患者发生脊髓损伤1，本组收集我院近几年临床，CT资料完整的胸腰段脊椎爆裂性骨折60例作回顾性分析，旨在探讨CT影像学与脊髓损伤的关系。1 资料与方法1.1 一般资料 本组60例，男43例，女17例，年龄1779 岁，平均45 岁。高处坠落25例，摔伤12例，车祸伤15例，重度压伤8例。60例共计65个椎体骨折，其中T11 5个，T12 15个，L1 32个，L2 13个，临床上一过性脊髓损伤15例，不完全性脊髓损伤10例，完全性脊髓损伤7例，包括合并腹膜后血肿死亡2例。1.2 方法 所有病例均行CT扫描检查，骨折按照Denis2三柱理论对爆裂性骨折CT影像进行分型。椎管狭窄，根据CT轴位像测量损伤节段椎管最窄正中矢状径，分、度。并计算矢状径与横径比值，同时测算椎管狭窄率即突入椎管骨片面积S1(mm2)与椎管横断面积S1(mm2)的百分率RS1/S100。脊髓损伤程度，按照美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Associaeion ASIA)标准对患者下肢运动功能进行评估，包括AS工A损伤分级和运动评分。2 结 果本组60例胸腰段脊椎爆裂性骨折，其中A型11例，B型35例，C型7例，D型4例，E型3例。椎管狭窄32例，脊髓损伤17例；狭窄16例，脊髓损伤9例；度狭窄12例，脊髓损伤6例。脊髓损伤共32例，为53.3。椎管狭窄率小于307例，ASIS评分25分以下2例(2/7)，高于25分5例(5/7)；椎管狭窄率30506例，ASIA评分25分以下3例(3/6)，高于25分3例(3/6)；椎管狭窄率大于504例ASIA评分25分以下3例(3/4)，ASIA高于25分1例(1/4)。矢状径与横径比值小于5026例，脊髓损伤18例，为69.2，矢状径与横径比值大于5034例，脊髓损伤14例，为41.2。 表1 胸腰段脊椎爆裂性骨折与脊髓损伤的关系略3 讨 论胸腰段脊椎爆裂性骨折是在轴向多能量冲击载荷作用下椎体四方爆裂，常有骨片侵入椎管。CT影像可根据Denis三柱理论确定爆裂性骨折类型以及利用计算机软件计算受伤椎管矢状径、横径、骨片侵入椎管占有率。脊髓损伤由脊髓震荡、压迫、挫裂、横断所致，脊髓震荡是短期功能受限制，短期内可恢复正常；脊髓挫裂或横断时，其功能不能完全恢复以至运动、感觉均消失。创伤后CT显示椎管形态改变与脊髓损伤的关系目前存在相当多争论。邵本英3认为胸腰段脊椎爆裂性骨折伴脊髓损伤，其主要原因为椎体及附件骨折移位，骨折碎骨片及血肿等侵入使椎管管腔变小，脊髓受压所致。而侯树勋4提出脊髓损伤后影像学检查只能反映骨折的现在形态，脊髓损伤的发生主要取决于暴力的大小和损伤方式。Vacaaro等1也认为椎管静态侵占程度比损伤瞬间所发生动态侵占要小，认为静态侵占不能反映脊髓有无损伤。本组资料由于样本较小，没有做统计学处理，但从表中数据可以看出，椎管狭窄程度与脊髓有无损伤并无太多的差异，即脊髓损伤较重其椎管狭窄程度及狭窄率并不一定严重，而椎管狭窄及狭窄率较重其脊髓也不一定损伤，这大概是由于就诊时CT表现不能直接反映脊髓瞬间的受伤情况，脊椎骨折后由于弹性复位及搬运活动等仅能代表一种骨折后残留的椎管狭窄程度，同时也解释了有些病例进行彻底的椎管减压也无明显神经功能恢复，有的未进行减压，其神经功能可恢复的临床病例。因此可以解释为胸腰段爆裂性骨折所造成有无脊髓损伤主要取决于瞬间所产生的能量。椎管狭窄程度并不能反映脊髓有无损伤。胸腰段脊椎爆裂性骨折导致脊髓损伤，其损伤程度临床上大多根据ASIA标准及Frankel分级判断。碎骨片侵入椎管是引起椎管狭窄及狭窄率增高的主要原因。李洪斌等5。认为碎骨片侵入椎管，占椎管容积30以上可使脊髓出现血运障碍，缺血，坏死，液化等继发性损伤，最终导致终身瘫痪。赵红卫等6认为椎管狭窄程度及狭窄率对脊髓损伤程度有显著相关性。从众多的临床和实验研究表明：脊髓的压迫程度与压迫时间均可影响脊髓损伤的程度，脊髓受压越明显，其缺血和微循环障碍越严重，脊髓压迫过久，也可造成脊髓缺血缺氧，发生脊髓出血坏死，促进脊髓继发性损伤。而伤后脊髓容易发生水肿，脊髓水肿对脊髓有较大的伤害性，部分不完全性损伤患者可因此转变为完全性损伤。本组椎管狭窄率小于307例，ASIS评分在25分以下2例(2/7)，高于25分5例(5/7)；椎管狭窄率30506例，ASIA评分在25分以下3例(3/6)，高于25分3例(3/6)；椎管狭窄率大于504例ASIA评分在25分以下3例(3/4)，ASIA高于25分1例(1/4)。说明脊髓损伤病人椎管狭窄率与ASIA运动评分有一定关系，即椎管越狭窄，狭窄率越高，运动评分越低；而狭窄越轻，狭窄率越低，运动评分大多较高。胸腰段脊椎爆裂性骨折为不稳定性骨折，不仅表现矢状径的变化，其横径也有变化，骨折后由于骨片向椎管侵入，椎管矢状径变小，椎弓根间距增宽，椎管的形状成为椭圆形，使矢状径与横径比值变小。本组矢状径与横径比值小于5026例，脊髓损伤18例，为69.2，矢状径与横径比值大于5036例，脊髓损伤14例。为41.2。因此爆裂性骨折这种矢状径与横径比值的改变与脊髓损伤的发生亦有L12椎管内为圆锥及马尾，不同椎体节段神经组织对受压的耐受性不同。因此可以认为脊髓节段高低亦是影响脊髓损伤程度的重要因素之一。【参考文献】 1 Vaccaro AR.Nachwalter RS，Klein GR，et al.The signifcancn of thorac01umbar spint canal size in spinal cord injury patientsJ.spint，2001，26(4)：371.12 Denis F.the threecolumn spine and iss significance in the classificationof cuee thoracolumBar spinal injuries spineJ.1983，8：817.13 邵本英.胸腰段脊椎骨折合并脊髓损伤早期治疗J.实用骨科杂志.2005，11(2)：155157.14 侯树勋.脊柱骨折治疗中应注意的几个问题J.中华创伤杂志，2