脊髓型颈椎病合并糖尿病患者前路手术围手术期护理.doc

脊髓型颈椎病合并糖尿病患者前路手术围手术期护理 【摘要】目的总结脊髓型颈椎病合并糖尿病患者前路手术的围手术期护理经验，探讨此类手术的护理特点和注意事项。方法对33例脊髓型颈椎病合并糖尿病的患者术前进行心理护理、血糖控制、合并症处理、气管推移训练等，术后进行病情观察、切口护理、颈部抽动、并发症的观察处理以及康复锻炼的指导。结果患者均顺利完成手术，手术疗效显著，除1例患者术后发生肺部感染，经过积极治疗护理后痊愈。其余患者无并发症发生，切口甲级愈合。结论加强围手术期观察和护理，积极进行血糖控制，预防并发症发生，是手术成功的关键。 【关键词】脊髓型颈椎病糖尿病前路手术围手术期 脊髓型颈椎病是退行性颈椎疾病中最常见的类型之一，常呈进行性发展，最终造成残疾，一经确诊应尽早手术1。而合并糖尿病患者接受外科手术，容易促发或加重糖尿病的各种并发症。据统计2，糖尿病患者接受外科手术，其手术死亡率和并发症发生较非糖尿病患者高5倍左右。因此，做好围手术期护理，预防术后并发症，是手术成功的关键。2005年1月2009年5月，我院成功为33例脊髓型颈椎病合并糖尿病患者实施前路手术，笔者对护理体会进行总结，现报道如下。 1临床资料 1.1一般资料本组患者33例，男15例，女18例，年龄4772岁，平均年龄54.3岁。既往确诊糖尿病25例，未知者8例，合并血压升高13例，冠心病4例，其中心律失常3例。病变部位：C343例，C4510例，C5615例，2节以上病变5例。全部病例均在血糖稳定后及基本情况允许下接受手术。 1.2方法患者取仰卧位，颈部略过伸，右侧横行切口46cm，沿胸锁乳突肌内侧缘进入，显露椎体、椎间盘、前纵韧带于椎间隙打入定位针头，C臂机透视定位，分别切除椎间盘、骨赘，确认减压彻底后取髂骨或植簇椎间融合器，放置引流条1根，术后2448h拔管，病情许可下戴颈围下床活动。 1.3结果本组患者1例术后发生肺部感染，经积极物理治疗及抗感染治疗痊愈。其余无死亡及并发症发生，切口甲级愈合。术后随访6个月，并进行脊髓神经功能评分。以日本骨科学会（Japaneseorthopedicassociation,JOA）评分系统为疗效评价标准。根据JOA评定结果计算改善率。改善率计算方法：改善率=（术后评分术前评分）/（17术前评分）100%。本组患者术前JOA平均分为9.1分，术后平均为15.3分，改善率为78.4%，有明显疗效。 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理术前向患者耐心讲解糖尿病及颈椎病知识，注意患者心理变化，并及时给予疏导。患者如术前过于紧张，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等抗胰岛素激素增多，使高血糖难以控制，影响手术进行3。颈椎病治疗和恢复是慢性过程，要鼓励患者增强信心，恢复自信，确保手术顺利进行。本组8例患者确诊为糖尿病，术前准备时有不同程度紧张、恐惧及悲观情绪，经主动与患者交流沟通，了解其内心想法，做好心理疏导后，患者均能以乐观情绪接受手术。另外5位患者对疾病的复杂性重视程度不够，认为糖尿病对手术的影响不大，不能主动积极配合各项检查及治疗，向这类患者及家属宣教手术的安全性、危险性、预后及术后恢复过程的注意事项，提高他们的认识，使患者能采取积极的合作态度，重视手术。 2.1.2血糖控制糖尿病患者围手术期使用胰岛素治疗是适应证之一4。应根据降低1mmol/L血糖浓度使用12U胰岛素剂量；依据患者年龄、健康状况、病情、治疗情况、实验室结果，选择手术类别和麻醉方式，制订手术前后治疗方案，并计算胰岛素用量；对空腹血糖<15mmol/L的轻、中度无糖尿病酮症酸中毒病史和明显糖尿病并发症者，选用正规、中效预混胰岛素；>15mmol/L，有酮症酸中毒及明显糖尿病并发症或二次投放控制不佳者，进行血糖监测。血糖水平控制在空腹<7.8mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L，即可实施手术。至少应在术前3d即开始使用或改用胰岛素治疗，于手术日及术后早期，宜选用速效胰岛素或联合应用速效和中效制剂，中效胰岛素可使用术前原剂量的20%50%，并参照尿糖和血糖测定结果，补充注射胰岛素。术后恢复期再调整糖尿病治疗方案。术前、术中和术后注意保持水、电解质和酸碱平衡，并防止发生低血糖症。 2.1.3合并症处理本组伴高血压13例，冠心病4例，其中心律失常3例，因此，术前除控制血糖外，对合并症应作相应治疗。在降糖基础上应用复方丹参注射液以改善微血管内红细胞的流速和流态、血细胞比容、全血及血浆黏度等，同时能扩张血管，减轻局部淤血，从而改善微循环及代谢，纠正神经缺血缺氧刺琜5。糖尿病患者多合并高血压，对此类患者，手术前至少应将血压降至140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下稳定1周后进行手术。注意用药前后血压、心律及心电图变化，观察药物不良反应。术前需充分评估患者全身情况，评估心肺功能，评估合并症病情是否稳定，请专科医生会诊，严格执行医嘱，完善术前准备。 2.1.4气管、食管推移训练颈椎前路手术的患者，术前应进行气管、食管推移训练，以适应术中牵拉气管、食管的操作。指导患者用24颈部皮外插入预备做切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移。开始为1020min/次，以后逐渐增至3060min/次，训练35d，使用气管推至中线一侧。 2.2术后护理 2.2.1病情观察糖尿病患者由于手术创作，容易诱发或加重血压异常、心律失常。术后应严密监测生命体征变化，监测血糖、尿糖、尿酮体、电解质及肝肾功能等指标，维持水、电解质及酸碱平衡。正确执行医嘱，保证胰岛素和液体的摄入，维持血糖水平较术前高12mmol/L，以满足术后机体较大的能量需求，降低及预防各类并发症的发生。 2.2.2切口护理脊髓型颈椎病患者经前路手术因骨面渗血或术中止血不彻底，易发生术后出血，而糖尿病患者因微血管病变，更容易加重出血，当出血量大或引流不通畅时，局部可形成血肿压迫气管，引起呼吸困难。且糖尿病患者切口容易感染，难以愈合，因此更应注意护理，在伤口愈合前，无论何种类型糖尿病均采用胰岛素治疗控制血糖直至伤口愈合。 2.2.3颈部制动前路手术都进行植骨融合，制动十分重要。患者平卧位时，维持颈部稍前屈位，颈肩部两侧用砂袋固定，头部制动。侧卧时，头下垫枕与颈部同一高度，保持脊柱成一直线。搬运时应用颈围固定，专人保护。翻身时采用轴线翻身法，以免引起脊髓损伤，患者在咳嗽、打喷嚏时用手轻按颈前部。术后1周以颈围固定颈部，摇高床头坐起，以后逐渐下床。 2.2.4预防并发症（1）呼吸困难。如果术前气管、食管推移训练不够，术中牵拉过度或时间过长，可使气管黏膜水肿，导致呼吸不畅。术后切口出血或引流不畅易形成血肿压迫气管，引起呼吸困难。术前加强训练，术中牵拉适度，术后避免受凉，有效咳嗽，密切观察均可防止意外发生。一旦出现呼吸困难，面部青紫，颈部肿胀，应立即拆除缝线，祛除血肿，拆线后无改善者应紧急气管切开，以维持有效呼吸；（2）肺部感染。由于糖尿病患者免疫功能降低，手术耐受力差，术后心、肺、脑、肾等并发症发生率显著高于正常人而且易感染6，因此术后护理重点是预防并发症。本组患者采用气管插管麻醉，容易引起呼吸道黏膜损伤，加上术后切口疼痛导致呼吸道分泌物排出困难，因此，术后应注意预防肺部感染，鼓励患者深呼吸，指导有效咳嗽及自主排痰，每日定时翻身、叩背，必要时予以雾化吸入促进痰液排出，以达到治疗和预防肺部感染的目的。本组1例患者术后出现呼吸加快，痰黏稠不易咳出，听诊肺部有明显痰鸣音，痰培养肺炎克雷伯杆菌感染，即采取积极抗感染措施，雾化吸入，咳痰无力时予以吸痰处理，术后8d感染得到控制。 2.2.5功能锻炼脊髓型颈椎病患者多有四肢无力，握力弱，步态不稳，精细活动失调，严重者有感觉障碍平面，并有括约肌功能障碍等症状。因此，术后早期即可指导患者进行上肢握拳，下肢直腿抬高，足背伸、趾屈等活动，下床后逐渐增加活动量，锻炼要循序渐进，避免颈部屈曲侧弯等运动。术后常规佩戴颈围3个月。 3小结 脊髓型颈椎病前路手术多进行植骨融合，只有植骨融合才能保证颈椎的稳定性，恢复颈椎的生理前凸，以获得良好的远期疗效7。糖尿病作为一种代谢性疾病，严重影响骨代谢及骨改建。有研究8表明，糖尿病可能通过增强成纤维细胞凋亡，使成纤维细胞数量减少，影响组织愈合，诱发机体炎性状态。术后如血糖控制不良易出现感染、切口愈合能力差等。围手术期血糖的良好控制是手术安全的前提及保证。加强围手术期护理，预防术后并发症，不同的治疗阶段采取针对性措施，对保障患者手术成功有非常重要的作用。 参考文献 1秦海江,聂新富,段广斌等.脊髓型颈椎病手术疗效分析.实用骨科杂志,2007,9(5):302-303. 2JacoberSJ,SowerJR.Anupdateonperioperativemanagementofdiabetes.ArchInternMed,1999,159(20):2405-2411. 3计芬琴,孙黎.结石性胆囊炎合并2型糖尿病患者的围手术期护理.浙江临床医学,2005,7(7):774. 4叶任高,陆再英.内科学.6版.北京:人民卫生出版社,2004:804-805. 5肖少华,宿连玲,肖少