重症急性胰腺炎的病情观察和护理.doc

重症急性胰腺炎的病情观察和护理【摘要】 报告32例重症急性胰腺炎患者的护理。护理重点包括：严密病情观察，重要器官的监护和护理，有效地引流，早期的营养支持，耐心、细致的心理护理。本组30例痊愈或好转出院，2例死亡。 【关键词】 胰腺炎;重症急性;护理重症急性胰腺炎(SAP)是外科急腹症中最严重的疾病之一，发病与胆道疾病、酗酒、高脂血症等因素有关。目前，国内外资料显示10%20%的胰腺炎为重症胰腺炎1。该病具有起病急、发展迅猛、病情凶险、并发症多等特点，死亡率高达15%25%2。随着对SAP的病理进行不断了解，且重症监护、抢救、药物等方面近来获得了巨大的进展，目前多强调“个体化治疗方案”，先行非手术治疗，然后再根据病情采取相应的手术治疗，并修订了重症急性胰腺炎诊治规范3。我科2005年7月2008年5月收治32例SAP患者，通过综合治疗，严密的病情观察和精心的护理，效果满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组32例病例均符合SAP诊断标准4，APACHEH评分为10.39分。其中男17例，女15例，年龄1579(49.413.8)岁。胆源性27例，非胆源性5例，所有患者中临床表现有不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热及腹膜炎体征，血尿淀粉酶显著增高。1.2 治疗方法 一般治疗：禁食、胃肠减压、给氧、重症监护、维持呼吸和血流动力学稳定，改善微循环，纠正水电解质酸碱平衡、使用质子泵阻滞剂和抑制胰腺外分泌药，应用大剂量抗生素，同时给予营养支持，密切监测各脏器功能及动态影像学监测。手术治疗：采用胰腺炎切开减压、坏死组织清出、胰周持续腹腔冲洗引流术、三造瘘(胆囊造瘘、胃造瘘、空肠造瘘)。本组32例病例中非手术治疗28例，手术治疗4例。2 结果28例非手术治疗病例中，痊愈和好转26例，其中包括因经济原因自动出院1例，死亡2例;4例手术治疗病例中，治愈和好转3例，1例死亡。3例死亡患者，主要死于休克、多器官功能衰竭和全身感染。3 护理3.1 一般病情观察 观察腹痛的部位、性质、范围、程度的变化，观察患者呕吐物、排泄物的量、颜色、性质，严密观察患者的意识、精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律、血氧饱和度、CVP变化等，准确记录24h出入水量，定时检测血尿淀粉酶、血糖、血常规、血电解质、血气分析，术后病人观察腹部伤口敷料的渗血、渗液情况及肛门排便、排气情况，以及各引流管引流情况。3.2 重要器官的监测及护理3.2.1 有效循环的护理 SAP胰腺组织因过度释放炎性介质和细胞因子造成血管高度扩张及通透性增强，血浆大量渗出，伴随呕吐、高热，丧失体液，出现低血容量性休克，对此应迅速建立两路以上的静脉通路，行深静脉置管，迅速补充血容量，进行快速有效的液体恢复治疗，并予以心电监护，密切观察意识、体温、呼吸、血压、脉搏及肢端的血液循环变化，准确记录每小时尿量及24h出入水量。3.2.2 呼吸系统的监测 由于大量失液、失血、水电解质紊乱，SAP患者血清卵磷脂酶活性增高，肺泡表面活性物质的活力减低，使肺泡表面张力增高和肺顺应性下降，故极易发生ARDS5，出现呼吸功能障碍和低氧血症。早期给予持续正压辅助通气纠正低氧血症，依据血气分析监测结果调整呼吸机，使氧分压保持100mmHg/min，通气量130150ml/kg体重，频率1416次/min，氧浓度不超过50%，并随时评估患者的呼吸频率和节律的变化，监测呼吸指标和意识状态，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，定时叩背、翻身、吸痰、雾化吸入，防止肺部并发症的发生，减少死亡率。3.2.3 肾功能监测 腹腔内高压引起肾血流、肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿，护理人员密切监测每小时尿量、尿比重，注意观察尿液的颜色、性状及量的变化，及时留取标本化验，严格记录24h出入量，如每小时尿量小于30ml表明血容量不足或肾血管痉挛，应加快输液速度，若大于30ml表明血容量转足或肾血管灌注好转，休克有改善应减慢输液速度。本组病例中有4例并发肾功能衰竭，均予以血液滤过治疗，其中3例好转，1例因多器官功能衰竭死亡。3.2.4 神经系统的监测 急性胰腺炎发生中枢神经系统异常，即为胰性脑病，常发生在病程10天内，表现为精神异常、视力幻觉、行为怪异、抽搐发作，甚至谵妄或意识障碍。在本组32例病例中发生了1例胰性脑病，当患者出现中枢神经系统症状时，密切观察患者意识、瞳孔、行为，关心、体贴、同情患者，耐心、细致地做好解释及心理疏导工作，并加强安全防护和舒适护理，适当约束病人，防止意外。3.3 导管的观察和护理 SAP病人内镜下置入鼻胆管和鼻胰管进行引流是治疗SAP的主要手段，可减少胆汁反流，缓解梗阻，引流胰液，减低胆管压力，防止胰腺炎的进一步加重。手术治疗的患者为减少胰腺坏死组织和毒素的吸收，常在胰床、胰腺下缘及盆腔等部位放置多根口径2cm多侧孔引流管，有效地引流是保证手术成功和康复的关键作用，同时放置胃管、造瘘管、导尿管等。护理人员应每日定时检查引流管是否通畅，有无扭曲、堵塞、脱出，在病情允许下予以半卧位行体位引流，并经常变换体位，每小时双手交替挤捏引流管，防止阻塞，保持引流通畅，每班观察记录引流液的量、颜色、性状，对于术后放置腹腔双套管的患者，应保持双套管的有效负压，在持续负压引流过程中，根据引流液的量、黏稠度随时进行负压调整，一般负压为1020kPa，在进行双套管冲洗时，根据目的调节冲洗速度，并注意保护引流管周围皮肤，及时更换潮湿的敷料，用氧化锌软膏涂抹引流管周围皮肤，减少引流液对皮肤的刺激。因护理人员充分了解各引流管的作用，重视导管的观察和护理，在临床工作中勤巡视、多观察，正确固定，经常挤捏，随时发现问题，及时排除，故无一例计划外脱管的发生，且引流管周围皮肤完整、无破损。3.4 营养支持 SAP患者禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，代谢率高于正常水平的20%25%，同时，由于大量消化液的丢失，如无合理的营养支持疗法，必将降低机体的抵抗力，延缓康复。SAP营养支持可分为3个阶段，第1阶段：全胃肠外营养(TPN)，可在入院或术后4872h开始，至肠功能趋向恢复。此阶段注意营养液输注的速度及不良反应，及时纠正贫血和低蛋白血症，维持机体的正氮平衡，提高机体免疫力。第2阶段：肠外营养(PN)和肠内营养(EN)，一般在淀粉酶恢复正常、病情稳定、肠功能恢复后开始。护理时应注意观察患者有无腹痛、肠麻痹、压痛等症状和体征，定期复查血、尿淀粉酶、电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清蛋白、血常规等，根据化验结果及时调整营养剂量。EN开始时可先从营养管内滴注生理盐水500100ml/天，23d，使肠道适应EN，无明显不适后再使用要素饮食，逐步增加，同时减少PN。最后过渡到完全的EN，即进入第3阶段：全肠道内营养(TEN)。3.5 心理护理 因SAP起病急、病程长、医疗费用高，加之躯体所经受的各种不适及病情易反复与波动，给患者带来很大压力，易出现焦虑情绪和恐惧感，甚至发展为悲观、消沉。我科曾收治了1例住院时间长达231天的患者，该患者因病情反复，治疗费用高，产生了厌世的低落情绪，通过我科护理人员耐心、细致地关怀，及时掌握患者的心理动态，发现不良情绪，并针对患者的心理状况，采取相应的护理措施，认真听取患者的诉说，主动与之交流，加强社会支持系统，帮助患者树立了战胜疾病的信心，使其以良好的心态配合治疗和护理，经过护理人员的精心护理，患者好转出院。3.6 出院指导 出院前向患者及家属介绍本病的诱因，避免再次复发，教会患者重视疾病，改变不良生活习惯，戒酒、忌暴饮暴食和高脂饮食，避免情绪过度波动和过度疲劳，生活要有规律，积极治疗肝胆系统疾病，不随便使用肾上腺糖皮质激素、噻嗪类、利尿剂等引起胰腺炎的药物，出院后定时复查，如出院后腹痛、发热等不适症状及时就诊治疗。4 讨论SAP起病急、病程长，能量消耗大，各种管道多，给患者生理上带来很大的痛苦，心理上产生不良的情绪反应。因此，做好患者的心理疏导工作，指导患者与家属积极配合治疗及护理工作，并根据SAP的病理变化特点，及时准确做到抗休克、抗感染、纠正呼衰、保证营养，确保有效的引流和腹腔灌洗，充分排除毒素及坏死组织，最大限度地减少并发症，使患者早日康复。【参考文献】 1 黎介寿.围手术期处理.北京：北京人民军事出版社，1993：569-574.2 秦仁义，高军.重症急性胰腺炎的治