大学生病历(2010修改).ppt

,第三篇 病历书写,西安交通大学医学院附属第二医院 内科系 刘原 ,08年,05年出版,08年出版,05年出版,2010年新版 病历书写 基本规范,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。,病历书写,新版卫生部病历书写基本规范,一、病历的重要意义,（1）依据 （2）资料 （3）指标 （4）文件,二、病历书写的基本规则和要求,（1）客观、真实、准确、及时 （用阿拉伯数字注明日期和时间24小时制） （2） 规范、完整（蓝黑或碳素墨水,复写时可用圆珠笔） （3） 用中文书写 （可用通用的外文缩写或无正式的译名可用外文） （4） 医学术语, 字迹工整、清晰，文字准确、通顺，标点正确 （5） 不得刮、粘和涂改（可双横线改错字，注明时间和签名） （6） 签名制 （7） 签署同意书 （本人、法定代理人、委托人、医疗机构负责人、关系人） （8） 注明过敏的药物,新版病历书写基本规范,三、病历的种类、格式与内容,（一）种类 （1）门（急）诊病历 （2）住院病历（初次和再次住院病历） （二）格式与内容 （1） 传统病历 （2） 表格式病历,（一）住院病历 （广义）,内容包括 1）入院志： 完整入院记录或狭义的住院病历 （实习医生病历或大病历） 入院记录 （住院医生病历或小病历） 2）病程记录等各种记录 3）各种检查结果,入院志,入院志 各种记录 各种检查结果,完整入院记录 （狭义住院病历）,实习医生病历,第一部分,完整入院记录,一般项目general data or biological data（B.D.） 主诉chief complaints（C.C） 现病史history of illness (P.I) 既往史past history（P.H） 系统回顾史review of systems（R.O.S） 个人史personal history（P.H） 婚姻史marital history（M.H） 月经及生育史menstrual and childbearing history 家族史family history（F.H） 体格检查physical examination (P.E) 辅助检查accessory findings 摘要abstract 诊断diagnosis 签名signature,一、一般项目General Data or Biological Data（B.D.） 常见错误 （1）项目填写不全； （2）年龄无单位； （3）职业不具体； （4）地址不详细、无邮编、无法通讯。,二、主诉 Chief complaint（C.C） （一） 通常主诉=主要症状+时间（逆推算法） 常见错误（1）主诉重点不突出； (主诉一般不超过20字或不超过三个主要症状) （2）用诊断性名词作主诉； （3）用体征作主诉； （二） 特殊情况的主诉(体征、检查结果、病名),主诉示例： 1、呕吐、反酸、胃烧灼痛加重一个月 分析：（1）无总时间，只有加重时间 （2）不能写胃烧灼痛，只能写某个部位痛 改为： 间断呕吐、反酸、上腹痛1年、加重1月。,2、腹泻4年、时好时坏、近二月加重、伴左下腹痛和便血、消瘦。 分析：（1）腹泻改为稀便，去掉时好时坏，改 为间断； （2）字数20字； （3）症状3个。 改为：间断稀便4年、加重伴胀痛、血便2月。,3、头昏、乏力、大便干燥、黑便、大便费力、不爱吃饭一月余。 分析：（1）字数 20字，症状3个； （2）重点不突。 改为： 食欲减低、黑便、伴头昏1月余。,内容： （1）起病情况 （时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）； （2）主要症状特点及其发展变化情况 （部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）； （3）伴随症状，特别是与主要症状之间的关系； （4）与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记载； （5）诊治经过及结果； （6）一般情况。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的疾病 另起一段记录-2010新规范,三、现病史Present illness（P.I）,常见错误 （1）流水帐式的记录、条理不清、层次不分明； （2）与现病史有直接关系的病史写到了既往病史中 （3）与现病史无关联的未愈疾病写到了既往病史中 （4）现病史的病程与主诉时间不相符； （5）应记录的内容不全； （6）在入院前使用的药物或诊断名称未用引号.,现病史示例： 1、流水帐式的记录 （1）患者1月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒 服就回到西安妻子家中休息 （2）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了 一个饼子,2、记录内容不全 如患者一月前出现上腹疼后即来我院就诊。应详细描写疼痛部位、性质、诱因、规律、缓解办法、有无放射痛、反酸与疼痛的关系、有无黑便、消瘦、做过何种检查及用过何种药物、效果如何等。,四、既往史Past History（P.H） 具体内容 （1）预防接种史，急慢性传染病史； （2）药物过敏史或过敏性疾患； （3）手术、外伤史及输血史； （4）过去健康情况，有无急慢性病史 （可接写系统回顾史）。 常见错误 项目遗漏,2010卫生部病历新规范,五、系统回顾史Review of Systems（R.O.S） 具体内容 描述各系统主要的阳性症状和疾病史和重要的阴性症状（包括八大系统）。 常见错误 重复现病史中已写过的某个系统的症状。,六、个人史 Personal History（P.H） 具体内容 （1）出生地点、迁移情况、居住地区、年限； （2）生活饮食习惯、烟酒嗜好（用量和持续时间）； （3）职业性质、具体工种、劳动条件、有无毒物接 触史、有无重大精神创伤史 （4）冶游史 如性病史 常见错误 （1）项目遗漏； （2）烟和酒不写具体的量和持续时间。,七、婚姻史 Marital History（M.H） 具体内容 （1）未婚或结婚年龄； （2）配偶健康及性生活情况。 常见错误 记录不会。,八、月经及生育史Menstrual and Childbearing History 具体内容 （1）月经情况： 月经天数 初潮年龄 末次月经时间（年、月、日） 周期天数 周期天数或绝经年龄、记录经量经期症状。 （2）初孕年龄、妊娠、产生次数、有无流产、早 产、难产和死产及计划生育。 常见错误 记录不全（男性不写生育史，如有生育疾患可注明）。,九、家族史 Family History（F.H） 具体内容 （1）父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况， 死亡的直系亲属要记录死亡年龄及死因； （2）有无与患者同样的疾病、传染病、遗传病、 癌症等。 常见错误 记录不全。,十、体格检查Physical Examination 具体内容 T P R BP (WT) 一般状况（General Appearance）： 发育、营养、体格、步态、面容与表情、 神 志、能否与医师合作。 皮肤粘膜（Skin）： 颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、皮 下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕（大小， 形态和位置）。,淋巴结（Lymph Nodes）： 有无肿大、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管 及瘢痕等。 头部及其器官（Head）：头颅、眼、耳、鼻、口。 颈部： 胸部：胸廓、乳房。 肺脏：视、触、叩、听。 心脏：视、触、叩、听。 桡动脉： 周围血管征：,腹部：视诊形状、呼吸运动、蠕动波、局部隆起、静脉 触诊 腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱； 叩诊 肝脏、肾脏、移动性浊音、鼓音； 听诊 肠鸣音、振水音、血管杂音。 外生殖器：男、女性根据病情作相应检查。 肛门和直肠：痔、肛裂、脱肛、直肠指诊。 脊柱与四肢： 神经反射： 专科检查：,常见错误 （1）T.P.R.BP来填写（空）具体数字或不写单位。 （2）发育只有正常或不正常。 （3）营养分三度（良好、中度、不良） （4）特殊面容要记录。 （5）鼻中隔和鼻窦区（鼻副窦区或鼻旁窦区）记录要准确。 （6）扁桃体分度。 （7）甲状腺肿大要分度。 （8）心界格式不正确。,心界书写格式 右（cm） 肋间 左（ cm ） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 MCL左锁骨中线距前正中线810cm。,（9）心脏检查后一定要有周围血管征。 （10）经常在腹部检查中遗漏脾和肾脏。 （11）肺、心脏和腹部检查一定要有四诊的 内容，缺一不可（如肺下界及移动度） （12）神经反射检查问题（正常；0；） 十一、实验室器械检查 常见错误 无检查时间和地点及检查编号 十二、摘要（300字） 常见错误 抓不住重点，不能高度概括。,十三、诊断 1、格式 初步诊断写在右下，修正诊断写在左边 初步诊断（或入院诊断） 1、 2、 签名 签名 日期,修正诊断 1、 2、,2、内容 主要诊断： （1）病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称。 （2）病理形态诊断：病变部位，范围，性质及组 织结 构的改变。 （3）功能诊断疾病引起功能改变（病生诊断） （4）并发病 次要诊断： 伴发病（同存病）,举例： （1）风湿性心脏病 病因诊断 二尖瓣狭窄兼关闭不全 病理形态诊断 心功能不全级 功能诊断 心房颤动 并发症 （2）胃溃疡 同存病（伴发病）,3、常见错误 （1）诊断书写顺序不对； （2）修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正； （3）诊断不能用症状和体征代替诊断，也不能 用英文缩写，可用英文全称。,十四、签名,病历书写者签名 实习医师书写的病历应让上级医师修改后签名 上级医师签名/实习医师签名 常见错误 签名不清晰,无法辨认,入院记录,住院医师病历,第二部分,入院记录（住院病历的简要形式）,一般项目general data or biological data（B.D.） 主诉chief complaints（C.C） 现病史history of illness (P.I) 既往史past history（P.H） 个人史（P.H）+ 婚姻史（M.H） 月经及生育史menstrual and childbearing history 家族史family history（F.H） 体格检查physical examination (P.E)(不列标题) 辅助检查accessory findings 诊断diagnosis 签名signature 常见错误：内容遗漏。,表格式住院病历,主要对主诉和现病史以外的内容进行 表格化书写; 查体部分还可用示意图.,肺脏异常体征示意图 （叩和听诊）,浊音,实音,鼓音,湿啰音,干啰音,例（1）,右肺中下部叩诊呈浊音,听诊左肺有散在干啰音,例（2）,双下肺有干湿性啰音,S1,S2,S1,心尖部舒张期递增型杂音,异常心脏体征示意图（心脏杂音）,例（1）,S1,S2,S1,异常心脏体征示意图（心脏杂音）,例（2）,胸骨左缘第3肋间连续型杂音,S1,S2,S1,异常心脏体征示意图（心脏杂音）,例（3）,心尖部一贯型收缩期杂音如二尖瓣关闭不全,腹部异常体征示意图（触诊）,右上腹压痛,例（1）,腹部异常体征示意图（触诊）,右下腹压痛加反跳痛,例（2）,腹部异常体征示意图（触诊）,上腹部肿块,例（3）,腹部异常体征示意图（叩诊）,下腹叩诊呈浊音如卵巢肿瘤,例（4）,再次入院记录,同病住院 不同病住院,第三部分,同一病再次住院病历 （1）注明入院次数； （2）省去既往史、个人生活史、家族史等重复 上次住院病历的内容，对新情况可以补充； （3）重点对历次住院的诊疗经过进行小结， 然后再写本次入院的现病史。 不同病的再次住院病历 （1）书写内容同第一次住院病历； （2）将上次住院的疾患写到既往史中。,24小时内入、出院记录 24小时内入院死亡记录,第四部分,24小时内入、出院记录,一般项目 入院时间,出院时间 主诉 入院时情况 入院诊断和诊治经过 出院时情况 出院诊断,出院医嘱 医师签名,24小时内入院死亡记录,一般项目 入院时间, 死亡时间(分钟) 主诉 入院时情况 入院诊断,诊治经过(抢救经过) 死亡原因 死亡诊断 医师签名,病历的其他内容,第五部分,一般病程记录 特殊病程记录,是指病人在整个住院期间病情发展变化和 诊治过程的连续性的全面记录。 2010新规范日常查房记录要求： 病危患者1次/日，记录到分钟； 病重患者1次/2日； 病情稳定者1次/3日； （1）病人自觉症状、情绪、心理、睡眠、 饮食、大小便情况、病情变化（症状 、 体征改变、新发现症状和体征）；,一般病程记录,一般病程记录（续）,（2）特殊检查结果及分析、记录诊断操作经过、操作 名称、时间、步骤、结果、患者情况、是否顺利、 有无不良反应、术后注意事项、操作医师签名； （3）对诊断的补充或修定的依据； （4）治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更 及其理由，会诊意见的执行情况-2010新规范 （5）家属及有关人员的反映、希望和意见； （6）医师向家属及有关人员告知的事项及反映； （7）必须有出院前1天病程记录（或出院小结） 内容须包括病情变化及上级医师是否同意 出院的意见。,一般病程记录常见错误,（1）水帐式的记录、记录不及时； （2）无病情分析、无判断结果； （3）放弃抢救的患者或自动出院无家 属（或委托人）同意意见及签名； （4）对疑难、危重病 人的诊治缺科主任 或副主任医师以上查访记录。,特殊病程记录,内容： 必须在8小时内完成； 记录患者的姓名、性别、年龄、主诉 简要的总结病史、体征和其它检查资料， 写出该病例的特点 提出初部诊断、诊断依据、主要鉴别诊断、 处理及近期诊治计划。 常见错误： 内容太简单, 缺少鉴别诊断、诊断依据及 诊疗计划；,1.首次病程记录（不需另外列题）-7版诊断学,2.上级医师查房记录,内容： 列标题-7版诊断学书； 主治医查房必须在48小时内完成； 记录上级医师的姓名及职称； 记录上级医师对病史及体征的补充、诊断依据、 鉴别诊断的分析和诊治计划； 对疑难、危重和抢救病例必须及时的有科主任或 副主任以上医师的查房记录； 常见错误： 无上级医师查房记录，无上级医师审核后的签名,内容： 科主任或副主任医师以上人员主持； 时间、地点； 主持人、参加人员姓名及职称； 主管医生病情介绍； 讨论意见； 主持人小结意见（2010新规范）； 主持人、记录者签名 常见错误： 疑难病例2周内未进行讨论和记录,3.疑难病例讨论记录 三甲标准疑难危重病例 1周科内讨论 2周院内讨论,会诊申请：简要病情和诊治经过；写清楚会诊的 理由及目的；申请会诊医师签名 （院内需主治医申签）；外院会诊需经 科主任或主任医师申签-7版诊断学 会诊记录： （1）病史和体征的补充； （2）对病情的分析、诊断； （3）与该病情有关的进一步辅助检查、治疗的意见； （4）院外会诊病程记录列标题记录会诊内容 （5）会诊的科室医师签名，注明时间。 急会诊10分钟，常规会诊48小时（2010新规范）,4. 会诊申请和会诊记录,（另立页）,转科记录（不另立页7版书）： 病程记录中间写标题； 主要病情，诊治经过； 转科理由及转科后注意事项； 转入记录（需另立页7版书）： 转入后24小时完成； 转科前诊疗情况（病情和转入原因）； 转入时情况（查体及检查结果）； 转入后诊断和治疗计划,5. 转科记录和转入记录,6、交接班记录,交班记录 简要记录主要病情，诊治经过； 尚未实施的检查及操作； 存在问题、治疗建议及注意事项 接班记录 接班时情况（病情和查体）； 接班时诊疗计划； 接班后注意事项 对入院3天内的病例可不写交班记录，接班医师第 一次需写详细的病程记录-7版诊断学； 交接班记录、转科记录可以代替月小结-新规范 常见错误：未写；未及时写（24小时）,（不另立页需写标题）,7、阶段小结 （月小结）-新规范,内容： 病程记录中间写标题； 入院日期、小结日期； 患者姓名、性别、年龄； 主诉、入院情况、入院诊断； 入院后诊疗经过； 目前情况、目前诊断； 目前诊疗计划； 签名 常见错误：未作病情小结,8、抢救记录,内容： 抢救的时间具体到分钟 病情变化 抢救措施 抢救人员姓名及职称 常见错误： 不写具体时间（只写日期） 不及时补写抢救记录 （抢救后6小时内补记2010新规范）,9、术前讨论记录,讨论的时间、地点、参加人员和主持人姓名、职称； 术前准备情况； 手术指证； 拟手术方案； 可能出现的意外及防范措施 主持人小结意见（2010新规范）； 主持人和记录者签名,2010新规范乙级以上手术要求术前讨论,术前小结内容： （1）术前病情、手术治疗理由、拟行何种手术； （2）术中、术后可能出现的情况估计及对策。 术前要有手术者查看病人的记录（2010新规范）； 术后首次病程记录（2010新规范）： （1）手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 方式、手术简要经过； （2）术后处理措施及注意观察事项 术后要连记3天病程,有术者或主治医师查房记录（三甲） 常见错误：无术前小结； 术前无手术者查看病人的记录; 术后未及时完成首次术后病程记录；,10、术前小结、术后记录,麻醉师术前对拟行的麻醉进行风险评估记录： 患者一般情况；简要病史； 与麻醉相关检查结果； 拟行手术方式、 麻醉方式、麻醉适应证； 麻醉中注意事项、 术前麻醉医嘱、 麻醉师签名 日期,11、麻醉前访视记录 （可另立页或接病程记录-2010规范）,12、麻醉记录（另立页）,患者一般情况；术前特殊情况； 麻醉前用药； 术前诊断、术中诊断、手术方式及日期； 麻醉方式、麻醉诱导； 各种操作结束时间； 麻醉期间各种用药（名称、剂量及方式）； 麻醉期间特殊情况处理； 手术起止时间 麻醉师签名,内容要求: 患者一般项目、手术日期； 术前诊断、术中诊断、手术名称、术者和助手姓名； 体位、麻醉方法、效果； 皮肤消毒、铺巾、切口部位、名称及长度、 手术步骤、术中发现、术式、 术中情况及处理、手术时间、术后处理及标本 . 常见错误： 手术记录由第一助手书写而手术者未签名;或二助 书写手术记录;24小时完成。,13、手术记录（另立页）,14、手术安全核查记录-2010规范,患者一般项目； 手术部位、手术方式； 麻醉及手术风险； 手术使用物品清点； 病人血型、用血量核对 ； 手术者、麻醉师、巡回护士三方核对 确认后签字,要求手术者、麻醉师、巡回护士共同在麻醉前、手术前和病人离室前核对以下内容：,（1）病人姓名、性别、年龄、入院诊断 、入院 时间、出院诊断、出院日期、住院日数； （2）各种特殊检查号码； （3）简述入院理由，病史及体征，主要检查结果， 住院期间病情变化及诊疗经过； （4）出院时情况：症状、体征、检查及治疗结果； （5）出院时医嘱、注意事项和要求。 常见错误：住院诊治经过太简单;无出院 医嘱或不详。,15、出院记录(另立页）,内容： （1）病历摘要（死亡前病情）； （2）住院情况； （3）病情转危原因及过程； （4）抢救经过、死亡时间（心跳停止时间分钟）； （5）死亡原因及死亡诊断。 常见错误： 死亡原因和死亡诊断相混淆:死亡记录和 抢救记录相混淆;死亡记录与出院记录相混淆;,16、死亡记录（另立页）,内容： （1）科主任或副主任医师以上人员主持； （2）时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称；（3）主管医生病情介绍； （4）讨论意见； （5）主持人小结意见（2010新规范） 死亡诊断、死亡原因、经验教训 （6）主持人、记录者签名 常见错误： 讨论简单、流于形式； 死亡原因和死亡诊断相混淆； 无主持人小结意见或签名,17、死亡讨论记录（另立页）,同意书,关于签署同意书的规定（双方都需签字） 患者本人 近亲属签署 法定代理人 关系人 医疗机构负责人或被授权的负责人,注意无效委托问题！,用途：手术、特殊检查和治疗、实验性医疗、医疗美容,（二）门（急）诊病历,初诊病历 复诊病历,（1）门诊封面：病人姓名、性别、年龄、婚姻、 职业、住址、重要检查项目号、电话、过敏药物。 （2）就诊科别、日期、时间（急诊写到分钟） （小儿、意识不清、精神病患者注明陪伴者 姓名、关系、单位、联系电话-新规范）； （3）主诉； （4）病史：现病史、与本次疾病有关的过去史 、 个人史和家族史。 （5）体检：一般情况、阳性体检及有助于鉴别诊断 的阴性体征。,门（急）诊初诊病历,（6）实验室检查和特殊检查或会诊记录； （7）初步诊断（写在右下角） （8）处理意见：（2010新规范如急诊需注明患者 去向；若抢救危重者需写抢救记录） 给药名称、剂量、总量、用法 ； 进一步检查或建议； 休息方式及期限； 疫情报告等 （9）医生签全名。,门诊复诊病历 （1）日期、时间。 （2）重点记录初诊后病请变化和治疗效果或反应。 （3）体检（记录原来阳性体征和新的发现） （4）需补充的实验室和其它特殊检查 （5）3次不能确诊的患者 ，请上级会诊 （6）诊断或修正诊断 （7）处理意见（要求同初诊书写内容） （8）医师签全名 门诊病历常见错误： 格式不规范，内容过于简单。,第 六 篇 诊断的步骤和临床思维方法,1、调查了解，搜索资料诊断的基础 2、分析综合，提出诊断初步提出诊断 选择一个最能解释全部临床表现的疾病， 形成诊断假设；如不能可保留几种最可能 疾病进一步考虑。 3、反复