《ACEI与心力衰竭》PPT课件.ppt

,大连市中心医院 林海龙,ACEI 在心血管病中应用专家共识 -解读ACEI与心力衰竭部分,1987年应用ACE抑制剂 治疗心力衰竭的临床试验 CONSENSUS 不同于以往应用正性肌力药 和血管扩张剂治疗心衰的试验- 成功地降低了心衰的 死亡率27%,大量证据表明ACEI对心衰益处明显, 迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验 （包括8308例心力衰竭患者） 所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI， 均能改善临床症状。 使死亡的危险性平均下降24(95%可信限1333%) 亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心肌重构， 防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者 这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为 心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位,慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol , January 2002,Vol. 30 No. 1,39项试验的荟萃分析结果 显示了ACEI对心衰的显著益处,ACEI组降低24 P0.001,ACEI降低35 P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6,ACEI治疗心衰的循证医学证据,试验(发表年份） 入选标准 病例数 随访时间 主要终点 CONSENSUS NYHA IV 253 提前结束 死亡率 27% (1987) 证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药 SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月 因心衰死亡 (1991) EF 35% 和住院 26% 证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药 V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 与肼屈嗪-硝酸 EF 45% 异山梨酯组 相比 28%,Mortality according to age,CONSENSUS,Patients 70 years,Patients 70 years,Cumulative mortality rate,Cumulative mortality rate,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,50,100,150,200,250,300,Day,0,50,100,150,200,250,300,Day,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,1.0,Placebo,Placebo,Enalapril,Enalapril,SOLVED 试验 12 年随访 随访率 99.8%(6784/6797) 预防试验: 依那普利组 安慰剂组 总死亡率: 50.9% 56.4% p=0.001 心原性死亡率: 34.9% 39.0% p=0.003 治疗试验: 依那普利组 安慰剂组 总死亡率: 79.8% 80.8% p=0.01 心原性死亡率: 60.2% 64.0% p=0.006 预防+治疗试验: 死亡 HR 0.90 (95% CI 0.84-0.95 , p=0.0003 ) 依那普利延长平均生存时间 9.4月 (95% CI 2.8 -16.5,p=0.004) Lancet 2003,ACEI 奠定了心肌重构的概念,ACEI改变了心衰的治疗决策 90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变： 短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为 长期的、修复性策略 目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质,1750,1800,1850,1900,1950,2000,Digitalis (William Withering, 1785),Discovery of diuretics inodilators,1987 ACE inhibitors,1998 Beta-blockers,1999 Aldosterone antagonists,2003 Angiotensin receptor (AT-1) antagonists,Approaches with Prognostic impact,Approaches with symptomatic impact only,CONSENSUS,降低了心衰的死亡率27%,初始心肌损伤,心肌梗死 血液动力负荷过重 炎症,继发性介导因素,去甲肾上腺素、血管紧张素 机械应激、内皮素 炎症性细胞因子、氧化应激,心肌重构,心肌细胞肥大 胚胎基因表型 心肌细胞凋亡 细胞外基质变化,疾病进展,症状 并发症 死亡,心 力 衰 竭,阶段A （ Stage A） 心衰的高危人群( at high risk for HF) 目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和/或体症 如: 高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症 是前心衰 ( pre-HF ) 阶段 心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约 50%56% 有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（IIa类A）,心 衰 的 病 理 阶 段,阶段B （Stage B） 前临床心衰阶段 (Pre-clinical HF) 患者已发展成器质性、结构性心脏病 但从无心衰的的症状和/或体症 例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下； 无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂（ARB）、-受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史 Patients have the most to lose - Cardiac remodeling : is a progressive, self-perpetuating process,心 衰 的 病 理 阶 段, 患者有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和/或体症； 如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、-阻滞剂 改善症状加用洋地黄,阶段C （ Stage C ）,心 衰 的 病 理 阶 段,阶段D （ Stage D ） 即难治性心衰需特殊干预者 患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状 以及需要特殊干预的患者 所有 Stage A、B、C 的措施，包括ACEI 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植； 间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性, 可应用超滤法或血液透析,心 衰 的 病 理 阶 段,ACEI的临床实践,一、ACEI 适应证 全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） 所有慢性收缩性心力衰竭患者； 包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受,ACC/AHA 心衰指南-2005,ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 （心功能级） A 心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭 a C,ESC-ACEI Consensus 2004,中国ACEI共识,ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 A 心肌梗死后左室收缩功能异常的患者 A 其他左室收缩功能异常的患者 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭 a C,绝对禁忌证,使用ACEI后曾发生血管性水肿 或无尿性肾衰竭的患者 双侧肾动脉狭窄患者 妊娠妇女,二、ACEI禁忌证,中国ACEI共识,以下情况须慎用,血肌酐显著升高（3 mg/dl，265mol/L） 高钾血症（5. 5mmol/L） 有症状性低血压（收缩压90 mmHg) 经处理改善后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻,如:主动脉瓣狭窄、 肥厚性心肌病,中国ACEI共识,三、ACEI制剂和剂量, 为类效应 组织亲和力並未显示差异 可与阿斯匹林合用 剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量 尽早与阻滞剂合用。 二者合用后，还可根据临床 情况， 分别调整各自的剂量 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI 需减量 ACE I 必需从极小剂量开始，每12周剂量加倍,中国ACEI共识,起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 群多普利 1 mg/d 4 mg/d,四、常用ACEI治疗心力衰竭的给药方法,注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI,五、ACEI 的不良反应与处理, 与A抑制有关的不良反应： 低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的不良反应： 咳嗽、血管性水肿,戴闺柱,戴闺柱,（一） 低血压 常见于首剂或增量时（2448小时） 有显著低钠血症（130mmol/L） 近期快速利尿者易于发生 为防止低血压 ，ACEI 应坚持从极小剂量开始 出现有症状的低血压时： 停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂， 如：-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂 可将利尿剂减量或停用1-2d 或放宽盐的限制 减小ACEI 剂量,中国ACEI共识,（二） 肾功能恶化 重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高30%，不需特殊处理，但应加强监测 如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高(6329%)，且死亡率相应增加 1.52.3倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI, 当CrCl=1030ml/min，福辛普利是唯一不需调整剂量的 ACEI,中国ACEI共识,（三） 高血钾症 肾功能恶化、补钾、并用保钾利尿剂尤其合并糖 尿病时易于发生 应用ACEI，不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂 并用醛固酮拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应 用袢利尿剂 用药后1周应复查血钾，并定期监测 如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI,中国ACEI共识,（四）与激肽有关的副作用 咳嗽 特点为干咳，见于治疗开始的几个月内 注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血 咳嗽不严重者应鼓励继续应用ACE-I 不能耐受时，可停用ACE-I ,代以ARB 血管性水肿罕见（1%发生率）， 但可致声带水肿而有生命危险 常见于首次用药或治疗最初 24h 内 一旦疑为血管性水肿，应终生避免应用所有的ACEI,戴闺柱,中国ACEI共识,ACEI 与 阻滞剂 孰先孰后？,中国ACEI共识, ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡 相对危险24% ACE抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡 相对危险36 %,ACEI 与 阻滞剂,CIBIS III n=1010 NYHA class II or III LVEF 35% 单药治疗: 比索洛尔 靶剂量 10mg qd x6月 n=505 或: 依那普利 靶剂量 10mgbidx6月 n=505 继以: 上述二药合用x624月 结果: 二组间无论疗效或耐受性, 均无差别 提示: ACEI 或 -blockers 均可作为首选药物 用于心衰患者,ACEI 与 阻滞剂,ACC/AHA 2005 应用中等剂量ACEI 加受体阻滞剂的患者较之增加 ACEI剂量者-对改善症状和降低死亡的危险性更为有益 患者在应用受体阻滞剂前, ACEI并不需要用足至高剂量 因为受体阻滞剂的临床试验中, 大多数患者并未用高剂量 ACEI 患者已在应用中等剂量ACEI者，加用阻滞剂即可使死亡 RR ESC 2005 应用 阻滞剂，应有应用ACEI的背景,ACEI 与 阻滞剂, 应用中等剂量 ACE I及早加用 受体阻滞剂 既易于使临床稳定 又能早期发挥 阻滞剂，降低猝死的作用 和两者的协同作用,ACEI与受体阻滞剂，孰先孰后并不重要 关键是二药合用才能发挥最大的益处,ACEI 与 阻滞剂,中国ACEI共识,ACEI vs ARB比较及合用, ACEI的诸多有益作用是由Ang-(1-7)和缓激肽（BK）介导的 ACEI 抑制ACE后： 减少Ang的生成；提高Ang-(1-7)水平 ( 作用于RAS系统） 减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平（作用于KKS系统） ACEI抑制RAS系统，激活KKS系统，其在降低血压、保护靶 器官的作用中起着同等重要的作用 ACE-I对实验动物心肌重构和生存的有益影响优于ARB,ACEI vs ARB,OPTIMAAL研究未能证实ARB与ACEI作用相当,氯沙坦组的主要终点总死亡率较卡托普利组高13% (p=0.069) 氯沙坦组心脏猝死率和复苏的心脏停搏率较卡托普利组高19% (p=0.072) 氯沙坦组心血管死亡率较卡托普利组高 17% ,结果具有统计学显著性差异 (p=0.032) 卒中未证实有效 ( RR .07 ）,OPTIMAAL研究既未证实氯沙坦优于卡托普利,也未能证实氯沙坦不亚于卡托普利,Dickstein K, et al. Lancet. 2002 Sep 7;360(9335):752-60.,OPTIMAAL结论,本研究显示氯沙坦并不比卡托普利占优势， 而且次于卡托普利 根据 OPTIMAAL研究: - 对这组人群不推荐使用氯沙坦 - ACEI 仍是有并发症的急性心梗患者一线治疗,Dickstein K, et al. Lancet. 2002 Sep 7;360(9335):752-60,VALIANT 研究结论,针对合并心力衰竭和/或左室功能障碍的 心肌梗死患者: 缬沙坦与卡托普利同样有效 缬沙坦与卡托普利 联合用药未能进一步降低死亡率 同时可能增加不良反应,ELITE ：主要结果,3152名充血性心力衰竭的老年患者随机分组：服用氯沙坦（50mg，每日1次）或卡托普利(50mg，每日3次),支持卡托普利,支持氯沙坦,0.5 1.0 1.25 比数比,所有原因的死亡率 (15.9%比17.7%，p=0.16) 猝死/复苏停搏 (7.3%比9.0%，p=0.08) 所有原因的死亡率/住院率 (44.9%比47.7%，p=0.21),ACEI vs ARB, ARB从未表明优于ACEI ARB表明次于ACE-I （ ELITE II，OPTIMAL ） ARB至多不亚于ACE-I（ VALIANT ）,中国ACEI共识,CHARM-Added: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation,0,1,2,3,years,0,10,20,30,40,50,Placebo,Candesartan,Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422,3.5,HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010,483 (37.9%),538 (42.3%),%,RR15%,0,1,2,3,年,0,10,20,30,40,50,3.5,风险比值 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 校正风险比值 0.85, p=0.010,483 (37.9%),538 (42.3%),%,NNT = 23,1 年 HR 0.76 P0.001,CHARM - 合用组：首要终点,心血管死亡或心衰住院的比例(%),安慰剂,坎地沙坦,有危险的例数 坎地沙坦 1276 1176 1063 948 457 安慰剂 1272 1136 1013 906 422, I 类 ACEI、 -受体阻滞剂 新列 I 类 ARB- 当不能耐受 ACE-I 时 ARB 亦 = ACEI,一线治疗亦是合理的 ( IIa),2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂,中国ACEI共识,2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用, ACEI + -阻滞剂- 最佳，应尽早联合 ACEI + -阻滞剂 + ALD Ant. ( I B ) - 警惕高钾血症 - ACEI 应减量 ARB +ACEI 有较小效益- II b类 不推荐 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用,中国ACEI共识,舒张性心力衰竭 有典型心衰的症状和体症 但左室射血分数正常 超声心动图检查无瓣膜异常,中国ACEI共识, 积极控制血压 控制心率和心律： 心动过速时，舒张期