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儿科危重症识别与急救 RECOGNIZING THE CRITICALLY ILL CHILDREN,重庆医科大学儿童医院重症监护室 匡凤梧,自我介绍,1970 毕业于重庆医科大学 19851986 美国旧金山加里福尼亚大学 19951996 美国洛杉叽儿童医院 重庆医科大学儿童医院 教授 博导 重庆医科大学儿童医院 主任医师 中国中西医结合学会危重病专委会 委员 重庆中西医结合学会危重病专委会 副主任委员,学习方法与效果,Read(阅读） 接受 10% Hear（听） 20% See（亲眼看见） 30% Do（亲手做） 40% Standardize the to approach the problem（处理问题标准化、程序化）,小儿危重病 The Seriously Ill Child,呼吸心跳骤停 休克 呼吸窘迫 外科急症 意识障碍,该病人是呼吸衰竭还是休克,该病人是呼吸衰竭还是休克,危重病人评价和紧急处理,关键在于：早期认识和处理威胁生命的病情。 第一步 快速临床评价 (包括胸腹， 1分钟 ) 发现潜在呼吸衰竭循环和神经系统衰竭 ( ABCD )。 气道支持(注意颈椎骨折)，必要时复苏，控制体温 紧急治疗 第二步 再次评价 Head-to-toe examination 病史，体格检查，化验检查 仔细观察创伤情况 需特殊训练(除PALS外)。,快速心肺功能评价的三个阶段,体格检查 生理状态的分级 确定优先处理措施,维持生命主要功能ABCs,维持生命主要功能 途径（体检） 目的（功能） 气道(Airway) 通气 呼吸(Breathing) 氧合 循环(Circulation) 灌注,一、呼吸衰竭,呼吸衰竭的主要异常,气道 通气 呼吸 氧合 循环 灌注,呼吸衰竭的分级,潜在呼吸衰竭 治疗 （如体位和氧疗） 改善 恶化 潜在呼吸衰竭 很可能为呼吸衰竭,潜在呼吸衰竭 （potential respiratory failure）,潜在呼吸衰竭,是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。 在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。 一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭(Frank respiratory failure)，甚至呼吸心跳骤停。,呼吸衰竭体格检查 -气道评价,气道通畅（Clear）： 能独立维持开放，不需要辅助和保护气道 气道可维持（Maintain）： 不需要有创操作，只需如体位，吸引，皮囊 面罩通气便能保持通畅。 无气管插管时气道不能维持（Intubation）： 需要气管插管等,呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价,呼吸频率 呼吸费力程度/呼吸力学(Respiratory Mechanics) 气体进入（Air-entry）：胸廓动度,呼吸音,异物 皮色（Skin Colour）和体温（Temperature） ： 反映氧合情况（Oxygenation） 红润pink，湿冷mottled， 苍白pale，紫绀blue 总效率 分钟通气量= VT RR,呼吸衰竭体格检查 - 呼吸评价,呼吸频率(所有年龄 60/min均属异常) 年 龄 早产儿 新生儿 17岁 7 岁 成人 D/T 0.5 0.4 0.35 0.33 0.3 呼吸频率 50 40 3040 20 16,呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价,费力程度和呼吸力学 潮气量（VT） 每分通气（MV） MV= VT RR,呼吸力学改变体征,吸气性喉鸣（Stridor） 为高音调的吸气声，上气道（胸腔外）梗阻体征。 原因 (巨舌，先天性喉喘鸣、 声带麻痹、气道 血肿、肿瘤、囊肿),感染(eg, 喉炎,气管炎，会厌炎), 上气道水肿( eg, 过敏反应) 和气道异物 呼气性呻吟（Grunting）呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩产生的声音。婴幼儿用呼气性呻吟增加气道压以维持小气道和肺泡开放 (增加FRC)。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺炎和费不张等。 哮喘或呼气延长（Wheezing）: 见于胸内气道梗阻特别是小气道。,呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价,呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价,二、休克,心血管参数之间的联系,前负荷 搏出量 心肌收缩力 后负荷 心输出量 心率 血压 全身血管阻力,心输出量=心率搏出量,不充足,代偿性休克 增加心率 增加外周血管阻力 增加搏出量（新生儿难）,失代偿性休克 不能维持足够的CO 血压下降 持续恶化可导致 不可逆性休克,出血的血流动力学反应,休克患儿,休克快速体格检查 -循环评价,心率 全身灌注(Perfusion) 血管搏动(Peripheral /Central pulse) 皮肤灌注（周围） Skin perfusion 意识水平（脑） 尿量（ Urine Output）肾脏 血压: 灌注好血压才可靠,正常儿童的心率,年龄 心率范围 新生儿3月 85200次/分 3月2岁 100190次/分 2岁10岁 60140次/分,首先还是要看病人临床表现而非数字,休克的主要异常,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注,全身灌注：血管搏动,中央和远端血管搏动的触摸,全身灌注：皮肤灌注,四肢温度 CRT 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度） 皮肤颜色 红润 发花 苍白 紫绀,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,全身灌注：意识水平（脑灌注）,全身灌注：意识水平（脑灌注）,意识水平的分级 A-Awake 清醒 V-Responsive to voice 对声音刺激有反应 P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应 U-Unresponsive 对刺激无反应,脑功能 强直： 低张力, 去皮质强直, 去大脑强直 瞳孔大小（散大, 缩小, 不等）和对光反射,全身灌注：尿量（肾脏灌注）,尿量（正常12ml/kg.h） 反映肾小球滤过率 反映肾血流（Perfusion Pressure=MAP-IAP） 反映重要脏器的灌注,休克循环评价 -血压,血压可提供那些信息? 那些情况是血压偏低?,年龄 收缩压的第50百分位值 01月 60 （mmHg） 1月1岁 70（mmHg） 大于1岁 70年龄2 （mmHg）,小结：休克时的主要体征,早期体征（代偿期） 心率增快 全身灌注不良 晚期体征（失代偿） 中央动脉搏动减弱 意识改变 尿量减少 低血压,儿童休克的各个阶段,早期 晚期 存活 立刻死亡 死亡 脏器功能 多器官功能 完整 衰竭,患儿死于全身水肿 -多器官系统衰竭,休克病因,低血容量 血流异常分布 感染性 过敏性 神经源性 心源性（包括心律失常）,三、心肺功能衰竭,心肺功能衰竭的定义,以下几方面的功能缺陷 通气 氧合 灌注 导致 濒死前的呼吸 心率减慢 心跳呼吸骤停,心肺功能衰竭的异常,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注,心肺功能衰竭快速评价- 体格检查,望、触、听 望：精神眼神、面色、呼吸、反应、体位 触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、CRT 听：哭声、喘息声、呼吸音（吸气、呼气、 罗音、心音）,快速心肺功能评价第二阶段,体格检查 生理状态的分级 确定优先处理的情况,快速心肺功能评价 -生理状态的分级,功能稳定 呼吸衰竭 潜在呼吸衰竭 很可能的呼吸衰竭 休克 代偿 失代偿 心肺功能衰竭,快速心肺功能评价第三阶段,体格检查 生理状态的分级 确定优先处理的情况,确定优先处理的情况,功能稳定 进一步检查 给予合适的特异治疗 重复评估 呼吸衰竭 气道管理 从简单到复杂 Jaw thrust,患儿与专业人员舒适的呆在一处,确定优先处理的情况 呼吸衰竭,潜在呼吸衰竭 与看护人员共处 保持舒适体位 给予可耐受的氧 禁食 监测氧饱和度 可考虑心电监测,很可能的呼吸衰竭 与看护人员分开 开放控制气道 予100%的氧 辅助通气 禁食 氧饱和度监测 心电监测 建立血管通路,确定优先处理的情况 -休克,给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气 建立静脉通路 液体复苏 监测氧合、心率和尿量 应用血管活性药,休克液体复苏,推荐有力的更确定性复苏策略，首批510min内输入20ml/kg，第1h 4060ml/kg，可能大达200ml/kg。 肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标。 脓毒症诊断确定68h达到组织氧供/需平衡目标： 前负荷 ：CVP 8 - 12 mmHg 后负荷：MAP 65 mmHg and 1ml/kghr。,出血性休克处理,止血 补充血容量：正常EBV 80ml/kg 三比一原则：失血1ml补液3ml，输入的晶体液80%跑到血管外间隙。 外科会诊 抗休克裤，儿童不常用,确定优先处理的情况 -心肺衰竭,保证氧合、通气和监测 有助于鉴别RF与休克 再次评估是否有 呼吸衰竭 休克 建立血管通路,心肺停止与心肺复苏,多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺衰竭 死亡 循环恢复,神经损害,神经恢复,呼吸心脏停跳的预测,儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停预后的比较,心肺停止 -确定优先处理的情况,心肺停