《机械通气指征》PPT课件.ppt

机械通气的临床指征,覃铁和 D 广东省人民医院 重症医学科（ICU）,概述,负压通气,早期的呼吸机,早期的呼吸机,氧代谢藕联,1.改善肺的气体交换 2.纠正严重呼吸性酸中毒 3.纠正低氧血症，缓解组织缺氧 4.缓解呼吸窘迫 5.降低呼吸氧耗 6.逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系 7.预防和逆转肺不张,8. 改善顺应性 9.预防通气机相关肺损伤 10.其他 允许镇静剂和肌松剂的应用 降低颅内压(过度通气疗法) 维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合 避免并发症,机械通气的目的,神经肌肉疾病 中枢神经系统 神经肌肉、骨骼肌肉疾病 肺胸疾病 肺炎、ARDS、哮喘 肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病 心脏疾病 心源性肺水肿 心跳呼吸骤停 手术中或手术前后 手术时全身麻醉、 术后的气道管理和呼吸支持,机械通气的适应症,通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量20L/min 最大吸气压0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,成人机械通气的生理学指标,没有绝对、只有相对禁忌症！,气胸没有引流 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大疱,机械通气的禁忌症,人-机的连接,NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.51h内清醒。 NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。 应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。,无创与有创通气的选择,选择NIPPV需考虑的因素,判断病人是否需要辅助通气 临床表现：呼吸困难（f 24bpm）,辅佐肌呼吸或腹部矛盾呼吸运动。 血气监测： PaCO245mmHg，PaO2 60mmHg，pH7.35。 排除NPPV的危险因素 呼吸停止/暂停 病情不稳定：低血压休克，心功能不全，严重心律失常或心肌缺血 气道状况： 咳嗽、 吞咽反射消失，分泌物过多 烦躁/不配合，意识障碍或昏迷 消化道：大出血或呕吐、返流、未控制的胃肠道出血等 不宜使用面罩：面部畸形、创伤、手术 合并其他可能影响NIPPV的情况,NIPPV的一般指征,气道状况好的呼衰病人首选NIPPV 自主呼吸良好，能合作 血流动力学稳定 呼吸频率30次/min 脉搏血氧饱和度(SpO2)0.90（吸氧4 L/min） PaO2 60mmHg（强化呼吸支持、吸氧不能纠正） 对初始非通气正规治疗反应不佳 需全面评估 通气前评估：可逆程度、NIPPV成功率 通气过程中评估：需要插管？ 医务人员的力量与技术水平,NIPPV的应用,使用NIPPV的精确模式尚有争论 当前国内外主要应用两种方式 即持续气道正压(CPAP) CPAP从5cm H2O开始 临床应用表明，治疗ACPE时CPAP应为10.012.5 cm H2O。 双水平气道正压通气(BiPAP) BiPAP开始时的吸气相气道正压(IPAP)为810 cm H2O，呼气相气道正压(EPAP) 为 24 cm H2O，依据通气和氧合，最大可调至IPAP24 cm H2O、 EPAP20 cm H2O。 当NIPPV治疗12 h内呼吸频率、心率、血压和SpO2无改善时，应改为侵入性通气,以COPD为例,气管插管通气的时机,以COPD为例,气管插管通气的时机,2019/6/10,覃铁和 QIN TIE-HE,17,易耐受，增加患者舒 舒适感，保留时间较长 易于固定，可提供较稳定的人工气道 便于口腔护理，允许口腔闭合,插入容易，适于急救场合 插管的管腔较大，气流阻力较小 吸痰容易，不易发生中心气道的分泌物潴留,经鼻插管,经口插管,经鼻与经口插管的优点,2019/6/10,覃铁和 QIN TIE-HE,18,管腔较小，气流阻力较大 吸痰不方便，管腔容易阻塞 不易迅速插入，不适于急救场合 易产生鼻出血，出血素质者禁用 易发生鼻窦炎、中耳炎等,容易移位，脱出 不易长期耐受 不能闭口，口腔护理不便 可发生牙齿、口咽损伤 插管管腔较大，易损伤声门 拔管后易遗留声门功能异常,经鼻插管,经口插管,经鼻与经口插管的缺点,1.肺疾病： 分泌物、感染、支气管痉挛、肺不张 ARDS、液体过度负荷 2. 心脏疾病：充血性心衰 3. 药物：血管扩张剂(如硝普钠) 4. 平均气道压 5. FiO2,机械通气时影响PaO2的因素,目标值：FiO260mmHg，SaO290%,1.增加FiO2：尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2达目标值以后， 逐渐降低FiO2； 2. 加用PEEP：从3-5cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值； 一般ARDS 8-12cmH2O，非ARDS 3-5cmH2O 3. 延长吸气时间：增加吸/呼气时比，直至反比通气 4. 降低氧耗：止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静 5. 增加氧输送量：纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，