化验前要注意些什么分析.ppt

化验前要注意些什么?,化验结果是否准确? 化验结果是否有意义?,患者或体检者关注化验的两个问题,怎样看化验结果?,看化验结果是否在参考范围内? 看化验结果后面的提示:,那些因素影响化验结果的准确性?, 化验前(从化验单开出到标本接收) 化验中(化验的过程) 化验后(化验结果的审核、报告) 新近的研究表明,约有4680%的检验错误或分析误差发生在分析前阶段,对分析前的质量控制已成为检验医学当今及未来相当长时间内重点解决的问题之一.,检验申请单(信息完整性) 标本采集前(患者准备) 生理学变量(年龄、性别、月经周期、妊娠 等) 生活节律及生活环境(昼夜节律、季节性变化、海拔高度等) 生活习惯(运动、饥饿、抽烟、酗酒、咖啡等) 食物(高脂饮食、高蛋白饮食、高铁饮食等) 药物因素 标本采集后 取样技术(姿势、静脉加压的持续时间、最后一次进食、体力付出、诊断方法、血样采集时间、溶血、输液、外源性污染等) 时辰(不同时辰段取样对检验结果的影响) 标本的运送(运输条件及运输时间) 标本验收与签收(接收与拒收标准、采样/接收/报告时间) 样本处置不当(血清分离、样本放置过久、日晒等) 标本的储存(储存条件与储存时间),化验前的干扰因素,检验申请单,患者信息(姓名、性别、年龄、科别/房间号或床号、住院号/门诊病历号、怀疑诊断、标本类型、检验项目) 医生信息:医生姓名 其他信息:标本采样时间,等. 解决检验申请单信息完整性的重要手段之一是建立完善的实验室信息系统.,饮食影响,以不同食物谱为例: 标准化饮食（2900焦尔,700千卡）后TG升高约50%、AST升高约20%、胆红素和葡萄糖升高约15%、ALT升高约10%，TP、ALB、TC升高不足5%。此外进食后血浆钾、血清碱性磷酸酶水平亦显著升高（最先升高的是肠型碱性磷酸酶）。 (Kerttu,1988). 普通食谱和高脂食谱餐后2-4h脂肪成分升高. 高蛋白饮食虽对血清肌酸水平影响不显著，但可导致血清尿素、氨、尿酸等浓度的升高。, 不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸高比例饮食导致血清胆固醇浓度下降(硬脂酸对LDLC无显著影响，复合碳水化合物、多不饱和脂肪酸可降低LDLC水平，棕榈酸则可增加血清胆固醇水平) . 长期素食人群与杂食人群比较，血浆LDLC及HDLC分别低约37及12，而以乳品、蔬菜为主食人群血清LDLC及HDLC比长期素食人群分别高约24及7。 嘌呤饮食导致尿酸浓度升高。 5-羟色胺富含于香蕉、苹果、西红柿等水果中，食用上述水果可致尿5-羟吲哚乙酸排泄增加（Schwartz，1973）。 怎么控制饮食? 标准化饮食及禁食时间,但对不同检验项目有不同要求.,生活习惯-饥饿,虽然患者在样本留取前要求空腹、禁食（fasting state），以便与参考值配伍比较，然而过长时间的禁食可使部分被分析物水平发生变化。饥饿14h后，-羟丁酸、乳酸、乙酰乙酸及丙酮酸开始升高。饥饿48h-羟丁酸浓度升高约30倍，胆红素升高约240%，游离脂肪酸、缬氨酸（valine）、亮氨酸、异亮氨酸、胰高血糖素亦显著升高，胰岛素轻度升高，伴代谢性酸中毒，葡萄糖、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及补体3血浆水平下降。饥饿4周-GT、TG及尿素显著下降（约2050%），UA、CRE、AST显著升高。饥饿12h是多数国家推荐的标准程序，长期饥饿应当避免。,药物影响, 药物干扰大体可分为两大方面：体内生理性影响，即药物或其代谢物对被测物水平的影响；体外影响，即由于药物或其代谢物的部分物理、化学特性而对测定方法的干扰(Weindling,1975)。 1975年Young首次系统分析了药物对检验结果的影响，其参阅了2000余份文献，列举了15000多个药物-试验干扰类型，发现无论是健康人群或是疾病人群，均存在药物对相关检测指标的影响，这种影响不仅与剂量相关，亦存在较大的个体差异。,表2 影响肝功能试验的部分药物,如何降低药物对实验结果的影响,停药及停药时间. 药物监测: 应在血药浓度或治疗药物浓度达到稳态后采集血样。对于周期性用药应在前次用药后、下一次用药前采血，即在这种剂量及给药条件下所获得的最低血药浓度。 药物监测:在血药浓度最高时采血，反映了药物的峰值水平。一般而言，肌肉注射、静脉内给药、口服给药分别在给药后12小时、1530分钟、15小时内取血，所测血药浓度可反映该药的峰值浓度。 药物监测:一般来说，药物经口服吸收的情况存在很大的个体间差异，所以口服药物一般监测其谷浓度；对于静脉给予茶碱、抗生素、抗心律失常药物时，采血监测其峰值浓度则更有意义。,生活习惯-酗酒,表3 部分血浆酶在饮酒后10100h的变化(0.75g/kg体重,连续三个晚上, Freer 1977),表4 酒精对部分检验结果的急、慢性影响,生活习惯-运动,表5 锻炼期间部分分析物水平的急剧变化,生活习惯-抽烟,表6 抽烟对检验结果的急慢性影响,抽烟的慢性影响 变化（%） 方向,生活习惯-咖啡,咖啡因的摄入也可导致部分检验指标的变化。磷酸二酯酶通过催化环磷酸腺苷转化为5AMP而使cAMP失活，咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP水平升高，cAMP进而促进糖酵解，使血浆葡萄糖水平轻度下降。咖啡因可激活脂肪酶，血浆致游离脂肪酸升高（约3倍）。游离脂肪酸与某些药物或激素竞争结合白蛋白，导致血液游离药物或激素增加，此外游离脂肪酸可致血液pH值下降，使蛋白-钙结合物解离，使血浆游离钙浓度假性升高。据报道在摄入咖啡因（250mg）3h后，血浆肾素活性及儿茶酚胺水平升高。,生理学变量-年龄,ALP (儿童ALP约为健康成人的三倍多 ) RBC,Hb,BIL (新生儿RBC持续升高,出生后1周，动脉氧含量增加，RBC破坏加速，导致血浆Hb增加，后者经代谢产生胆红素，由于新生儿肝细胞酶系统尚不完善，部分胆红素不能与葡萄糖醛酸结合，使得非结合胆红素水平升高) WBC (中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞等在婴儿出生后12w内持续升高，淋巴细胞在婴儿出生时既明显偏高，至4岁时仍高于成人。而嗜碱性粒细胞仅在婴儿出生当天呈一过性升高 ) TC,LDL-c (1555y，血清水平随龄升高) 肾功能 (随龄下降,内生肌酐清除率30y时约为140 ml/mim/1.73m2，80y约为97ml/min/1.73m2 ) 糖耐受能力 (随龄下降) IL-6 (无炎症的青壮年血清IL-6水平极低，甚至无法检出，中年人血清IL-6可达检出水平，由于老年人群对IL-6的调节能力下降，其血清IL-6水平显著升高 ) ADH (5387y健康人群4.40.6pmol/L, 2151y为 1.90.19pmol/L .Crawford GA ) 激素水平(衰老亦可引起血浆抗利尿激素水平增高 ,老年人群血清TSH比中年人群（平均约高38%; 而血清T3水平则较中年组低11。衰老亦可影响下丘脑垂体性腺轴活动，促肾上腺皮质激素及肾上腺皮质甾体激素水平随龄下降. Harman SM ),生理学变量-性别,部分检验指标在性别间存在一定差异，这种差异可能源于肌纤维、性激素、部分特异性器官的不同。如女性在25岁时血清总胆固醇(TC)平均约为4.5mmol/L, 而同龄男性约为4.29mmol/L；55岁女性血清TC均值为5.51mmol/L，男性则为6.00mmol/L。在上述年龄段女性血清HDLC水平稍高于男性，但差异无显著性。部分被分析物水平与肌纤维细胞代谢水平相关（如肌酐及肌酸激酶等），因此其在男性血清中的水平普遍高于女性，当然，该类被分析物水平存在较大的个体差异，如女性经过锻炼，肌纤维细胞代谢水平升高，该分析物水平亦明显升高。另外，在绝经前，妇女的血清铁水平低于男性，而在65岁后，这种差异消失。 对于上述检验指标，应针对不同性别分别制定其参考范围。,生理学变量-妊娠与月经周期,表7 月经及妊娠对检验结果的影响,检验咨询-检验医师的重要职责之一.,生活节律与生活环境,表8 昼夜节律、季节、海拔高度对部分检验结果的影响,临床医护,检验咨询,标本采集过程中的变量,容器材料：不同采血管对激素及肿瘤标志物、临床化学及治疗药物检测的影响前人已做详细研究，发现T3受采血管类型影响显著,有机硅氧烷表面活性剂可干扰免疫学方法。Clinical Chemistry 52, No.5: 892-3,2006。 抗凝剂、稳定剂、防腐剂等. 姿势: 卧姿、坐姿或站姿，由于造成静脉承受压力不同，会造成影响（站姿较高）如：TP、ALB、CA、RBC 、 WBC 、 Hb 、 HCT、ALT、FE、CH及尿中的儿茶酚胺。仰卧30分钟后抽血。 止血带压迫时间:最长不超过1分钟。压迫时间过长，可引起纤溶活性增强，血小板释放及某些凝血因子活性增强，等。 制定并严格按照SOP采样(末梢血、静脉血、尿液、精液采集等).,特殊标本的采集,尿液标本 粪便标本 呼吸道标本,Company Logo,尿标本采集,尿常规标本,以清晨首次尿为好，留取1/31/2杯。 留置导尿患者留取法 女病人月经期不宜留取尿标本,尿培养标本,1、留取中段尿法: 按导尿术清洁消毒外阴、尿道 嘱病人排去前段尿 留取ml中段尿液 严格无菌操作 须在膀胱充盈情况下进行 患者排尿应不停顿, 导尿术,2、尿潴留、昏迷、不合作病人,Company Logo,尿标本采集,尿常规标本,12h或24h尿,尿培养标本,注明留取标本的起止时间 7pm （或7am）排空膀胱后翌日7am ，请病人将12h（或24h）的尿液全部收集在广口瓶内,如何避免尿液变质,3000-5000ml,应将容器放阴凉处或4C冰箱 根据检验要求放防腐剂,Company Logo,表19-1 常用的几种防腐剂及用法,尿标本容器的选择,一次性尿杯： 尿常规、找结核菌,无菌试管：培养、找霉菌,Company Logo,粪便标本采集法,、常规标本,排空膀胱，不可混入尿液 挑取含有粘液或脓血部分（异常粪便），外观无异常的粪便应从表面不同部位、深处及粪端多处取材（5g,约蚕豆大小）。,、隐血标本,检查粪便中肉眼不能观察到的微量血液。 操作程序同常规标本，容器不能有血渍；患者需要食用三天的潜血饮食。,、寄生虫标本,服驱虫剂后或血吸虫孵化检查应留取全部粪便； 查阿米巴原虫，在采集标本前应将便盆加温，患者排便后，连同便盆一同送验。 检查蛲虫，晚间将透明胶带粘贴在肛门四周，取下后立即送检,、培养标本,呼吸道标本的采集法,1）支气管肺泡灌洗液，支气管刷或液，气管吸出物（可避免正常菌群污染，应首选）：将吸出物或洗液置入“U”形管中；将支气管刷置入有盐水的无菌容器中。标本量1毫升。2小时，室温，1次/天。 2）咯出痰 在护士或医师的指导下收集痰标本；让患者用凉开水或生理盐水漱口以去除口腔粘膜表面的正常菌群；指导患者深咯，收集下呼吸道痰(不要鼻后液体)。留入无菌容器。2小时，室温，1次/天。 3）诱导痰 嘱患者刷牙(主要是牙龈和舌头)后用水漱口；使用喷雾器，让患者吸入3-10%的无菌盐水25毫升；将诱导出的痰液收集入洁净或无菌容器中。其它同前。,标本要求,最理想的标本为：10个鳞状细胞 / 100倍视野，25个多核白细胞。 标本最小量：细菌，1毫