乳腺癌内科治疗黑龙江省人民医院概要.ppt

乳腺癌内科治疗,黑龙江省肿瘤医院 乳腺内科 蔡莉 2010年07月23日,乳腺癌治疗的基本流程,化疗或 放疗或 内分泌治疗,乳腺癌保乳手术 或乳房切除术,化疗和/或放疗,内分泌治疗,内分泌治疗,疾病进展,内分泌治疗 或化疗,内分泌治疗 或化疗,一线治疗,二线治疗,内容简介,新辅助化疗适应证 辅助化疗、放疗、内分泌治疗 晚期内科治疗思路,参考的指南,乳腺癌临床实践指南（cNCCN）2010 圣加仑(St.Gallen)2009 英国国家健康与临床优化研究所(NICE)2009,NICE指南,英国国家健康与临床优化研究所(NICE) 早期乳腺癌的诊断和治疗过程中多学科协作的重要性，同时，特别强调在进行任何治疗前，均要与患者充分沟通，要尊重患者的意愿,（NSABP B18、B27，n4000例）,新辅助化疗不能改善患者的OS和DFS 与治疗前可保乳的相比，治疗前不能保乳，而接受新辅助治疗后可保乳的局部复发率较高 新辅助治疗只是提前筛选出了对化疗敏感，预后较好的患者,6,新辅助化疗适应证,就诊时不适合做保留乳房手术，而患者有保留乳房意愿的早期浸润性乳腺癌 局部晚期和炎性乳腺癌,NICE 公布 2009版,辅助化疗、放疗、内分泌治疗,乳腺癌临床实践指南（cNCCN） 圣加仑(St.Gallen) 英国国家健康与临床优化研究所(NICE),8,辅助治疗更新要点,和可切除期：PET/CT不用于临床分期 淋巴结阴性者首推SLN活检 不推荐21个基因RT-PCR检测 删除AC序贯紫杉醇3周方案 不改变内分泌治疗建议,2010版cNCCN,2009 St.Gallen 术后辅助治疗共识,三组人群: HER-2（+） ER(+)而 HER2（-） 三阴性,HER2（+）辅助治疗,肿瘤 1 cm，辅助化疗+曲妥珠单抗（1类证据） 内分泌,淋巴结 +（1个或多个、同侧腋窝淋巴结有 1 个 或多个 2 mm 转移灶），辅助化疗+曲妥珠单抗 （1类证据）内分泌,2010版cNCCN,肿瘤0.5 cm或微浸润，或0.61.0 cm但无其他潜在复发风险者，不考虑辅助治疗。但若为pN1mi者:可考虑内分泌辅助化疗（1类证据）,12,2010版cNCCN,对肿瘤0.61.0 cm有不良预后因素脉管癌栓、 组织学分级高、核分级高、ER(-)(2B类)者，应 予辅助内分泌辅助化疗（1类证据）,ER(+)而HER-2(-),13,Ki67：低表达15%；中表达15%30%；高表达30% RT-PCR方法检测21个基因（NCCN 2B类） 低复发分数18中复发分数（1830）高复发分数31,（2B),2009年St.Gallen,不推荐21个基因RT-PCR检测,NCCN指南仅限于ER(+)、HER2(-) 淋巴结(-)，目的是确定是否应对这类患者进行化疗（2B类证据） 中方专家组认为，由于证据不足且费用昂贵，21个基因的RT-PCR检测仅作为可选检测手段，不作为推荐,14,2010版cNCCN,三阴性,肿瘤0.5 cm或微浸润，对pN0者不考虑化疗 对0.5 cm 但pN1mi者、0.6cm以上、淋巴结+（1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）患者，推荐辅助化疗,15,2010版cNCCN,组织学类型良好 （管状癌、黏液癌）,ER和/或PR（+）患者：如果肿瘤 1 cm，不行辅助治疗；若肿瘤12.9 cm考虑辅助内分泌治疗；肿瘤3 cm考虑化疗+ 辅助内分泌治疗 ER和PR（-）重复检测以确定肿瘤ER和PR状况 若为三阴性患者也应接受化疗,16,2010版cNCCN,老年人,没有足够的资料支持年龄70岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予个体化治疗，并考虑患者的合并症,2010版cNCCN,18,推出首选化疗方案（1类证据),TAC(多西他赛/多柔比星/环磷酰胺) 剂量密集 AC P（每2周方案）、AC wP TC(多西他赛/环磷酰胺)、AC(多柔比星/环磷酰胺) 含曲妥珠单抗方案：ACT+H、TCH(卡铂),2010版cNCCN,将AC序贯紫杉醇3周方案 从辅助治疗方案中删除,CALGB 9741 每2周紫杉醇优于每3周紫杉醇 E1199 每周紫杉醇优于每3周紫杉醇 不再选择每3周紫杉醇,辅助放疗适应证,对于有4个淋巴结转移者而言，乳房切除术后放疗是标准治疗 对于所有13个淋巴结转移者：年轻患者或伴有其他不良预后指标者应予以推荐,2009年St.Gallen,辅助放疗适应证,高危局部复发风险（4个以上淋巴结转移、切缘不净） 中危局部复发风险（13个淋巴结转移、脉管瘤栓、组织学分级3级、ER阴性、年龄40岁）可考虑加入临床试验 低复发风险（如多数淋巴结阴性患者）不做辅助放疗,NICE 公布 2009版,22,HR+ 辅助内分泌治疗,不改变内分泌治疗建议,2010版cNCCN,23,乳腺癌患者的全球概况,Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR.,24,（上海）乳腺癌发病时的绝经状态,绝经前,绝经后,56%,44%,6167例乳腺癌 (1990-2005),超过半数为绝经前乳腺癌患者,资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院,25,（北京）女性乳腺癌 (中国医学科学院肿瘤医院),绝经前： 60.6% 绝经后: 39.4%,26,黑龙江省肿瘤医院174例手术病历 （2001-2002年）,27,我国,超过半数为绝经前乳腺癌患者 多数为激素敏感型,概述,口服TAM5年能显著提高患者的5年DFS和OS，减少47%复发和26%的死亡，可使对侧乳癌发生风险下降47%。疗效不受年龄、月经状态、淋巴结是否转移、既往是否接受过化疗的影响 奠定了TAM作为激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物地位,29,（EBCTCG荟萃，55项，n=37000例）,30,子宫内膜副作用的预防,定期检查子宫内膜彩超 绝经妇女内膜厚6mm，未绝经妇女12mm就要注意。必要时行刮宫病理检查 定期给与孕激素撤退 预防性子宫内膜去除术热球、电切 预防性子宫切除,绝经前激素敏感型的内分泌治疗,标准：三苯氧胺 绝经前年轻患者标准治疗后联合卵巢功能抑制是否获益？,31,卵巢功能抑制降低早期乳腺癌复发风险,EBCTCG. Lancet, 2005;365:1687-1717,年复发风险降低：17%,卵巢功能抑制降低早期乳腺癌死亡风险,EBCTCG. Lancet, 2005;365:1687-1717,乳腺癌死亡率 (%),18.4,16.6,34.9,32.2,43.5,40.3,Log-rank 2p=0.004,年死亡风险降低：13%,卵巢功能抑制在40岁患者中带来更多获益,EBCTCG. Lancet, 2005;365:1687-1717,30%,20%,卵巢功能抑制的方法？,外科切除？ 药物去势？ 放疗去势？,诺雷得的研究,支持绝经前患者术后行标准治疗加卵巢去势的临床研究包括ZIPP研究、ECOG/SWOG INT-0101研究、IBCSG研究、Mam-1GOCSI研究等等,36,结论： 年龄40岁、化疗后未闭经的患者从诺雷得治疗中获益更大,37,绝经前激素敏感型乳腺癌 辅助内分泌治疗,TAM仍是基本药物 TAM联合诺雷得可作为高危患者（淋巴结阳性) 尤其40岁患者的首选 TAM禁忌证或不能耐受、Her-2+ 可选双得方案 要求保留生育功能的患者：可单药选择诺雷得,38,芳香化酶抑制剂 Aromatase inhibitor trials,禁用于绝经前的乳腺癌患者,绝经后激素敏感型,低危：TAM,宋三泰教授,宋三泰教授,宋三泰教授,42,乳腺癌治疗目前关心的热点,现代乳腺癌综合治疗的不断发展,在提高乳腺癌患者生存率的同时，也使可能发生骨质疏松症的患者人数持续增加，乳腺癌患者的骨健康正成为颇受关注的热点问题 雌激素的主要功能就是抑制骨丢失并促进肠内钙的吸收,43,绝经前 绝经后 正常男性,雌激素的生物利用度,44,骨密度（BMD）测定,方法：双能 x 线吸收仪（DXA） 诊断标准：参照 WHO 推荐的诊断标准 正常 T值-1.0 骨量减少 -2.5T值-1.0 骨质疏松 T值-2.5 严重骨松 T值-2.5 1处骨折,中华医学会编 临床诊疗指南2006年,45,46,美国ASCO专家委员会推荐,乳腺癌治疗导致不同程度的骨丢失，尤其是绝经后患者长期使用内分泌治疗会加剧骨丢失，因此，应该定期检测骨密度。根据如果骨密度评分(T-score)低于-2.5时，就应该开始双膦酸盐治疗；如果T-score在-2.5 -1.0时，可考虑使用双膦酸盐治疗,47,比利时骨协会对早期乳腺癌治疗引起骨丢失处理的推荐意见,病人都要测定骨密度（DXA）和评估骨质疏松性骨折的特异危险因素 对骨量减少和骨质疏松病人，每1-2年监测骨密度；对基线骨密度正常者，每2-5年监测一次（参照其它危险因素而定） 健康的生活方式和足量的钙和维生素D的摄入,Body JJ. et al. Osteoporos Int.2007,18:1439-1450,乳腺癌骨质疏松的防治策略,预防比治疗更为现实和重要 初级预防 骨折（），有危险因素 骨量减少 二级预防 已有骨质疏松 骨折（）,防止发展为骨质疏松,避免初次和再次骨折,中华医学会编 临床诊疗指南2006年,一般治疗 钙：1000mg/d用于绝经前的妇女 1500mg/d用于绝经后的妇女 维生素D：400 800IU/d 锻炼：如有可能，负重锻炼；建议步行至少40分钟/次，至少4次/周 药物治疗对象（双膦酸盐） T评分2.0的所有妇女 T评分在1.52.0有危险因素的妇女,骨质疏松症相关处理方法,晚期乳腺癌治疗方案,乳腺癌临床实践指南 （cNCCN） 英国国家健康与临床优化研究所(NICE),50,概况,综合目前的手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗手段，仍只可治愈50%左右的患者，那些复发转移的50%患者，无疑将进入不可治愈的晚期解救治疗阶段,李树玲乳腺肿瘤学北京：科学技术文献出版社，2000：539,评估小组,（如诊断、开始治疗、治疗中和中止治疗时、肿瘤复发和患者濒临死亡时）召集评估小组仔细评估和讨论患者身体、心理、社会、精神和经济方面的需求，讨论治疗方法,NICE 公布 2009版,转移性乳癌的综合评估,尽快明确是否真的出现复发转移 复发转移的范围大小,复发转移的病理确诊,鉴别重复癌 需要再次明确 ER、PR、Her-2 状态 有关穿刺的针道转移问题，常常为医生和患者所关注,复发转移的范围界定,肺肝CT、头MRI、骨ECT 仅有1或2处成骨性或混合型骨异常，要慎重，必要时行骨组织穿刺活检 CA153升高与复发转移的相关性约为70%左右1 PET/CT：敏感性、特异性都高于90%,1 AI-Jarallah,Eur J Surg Oncol,1993,9(1):74-79,局部复发乳腺癌,对大多数 ER（+）的MBC患者，NICE建议首先采用一线内分泌治疗，这与我国指南基本一致,单药化疗,对不适合蒽环类治疗的MBC患者（有蒽环类禁忌证或在辅助或复发时曾使用蒽环类药），按以下顺序给予单药化疗：（1）一线：单药多西他赛；（2）二线：单药长春瑞滨或卡培他滨；（3）三线：单药卡培他滨或长春瑞滨（没有用于二线治疗）,NICE 公布 2009版,可切除的脑转移,对单个或转移数少且可切除的脑转移、如果患者体力状况好、无远处转移或远处转移控制很好、可在手术切除后再做全脑放疗,NICE 公布 2009版,cNCCN推荐的MBC化疗方案,首选单药 多柔比星（表柔比星） 脂质体多柔比星 紫杉醇 多西紫杉醇 白蛋白结合型紫杉醇 卡培他滨 吉西他滨 长春瑞滨,首选联合方案 CAF/FAC FEC AC EC AT XT GT,HER2(+)MBC首选一线药物,曲妥珠单抗联合 紫杉醇卡铂 多西紫杉醇 长春瑞滨 卡培他滨,使用过曲妥珠单抗的首选 拉帕替尼+卡培他滨 曲妥珠单抗+其他一线化疗药物 曲妥珠单抗+卡培他滨 曲妥珠单抗+拉帕替尼,与贝伐单抗合用的首选药物 紫杉醇,其他联合方案 Ixabepilone+卡培他滨 埃坡霉素（Ixabepilone）未获欧盟和中国药监部门批准，故中国专家建议在NCCN指南中国版中删去埃坡霉素，这一建议得到了美国专家的认可,个人经验,联合化疗 三阴性：（GP/NP）、洛铂单药 非三阴：（NX/GX/XT) Her-2(+): H + 化疗 HR(-)：单药维持治疗 （X） 积极局部治疗 (手术、放疗) 合理的姑息治疗,62,63,晚期乳腺癌内分泌治疗,64,进展缓慢的乳腺癌,原发和(或)复发转移灶肿瘤组织ER/PR阳性 术后无病生存期较长(2年以后才出现复发转移) 仅有软组织和骨转移或无明显症状的内脏转移(如非弥散性肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移) 首选，内分泌治疗,65,HR（）绝经前： 先采取卵巢功能抑制治疗，后遵循绝经后的内分泌治疗指南,复发转移乳腺癌的内分泌治疗 HR（）绝经后,66,HER-2阳性转移性乳腺癌内分泌治疗,欧盟下属的人类用药委员会（CHMP）在2007年推荐赫赛汀联合芳香化酶抑制剂用于治疗HER-2与激素受体阳性的绝经后转移性乳腺癌患者,小结 有关早期乳腺癌,新辅助化疗适应证 就诊时不适合做保留乳房手术，