护理疑难病例的讨论.ppt

护理疑难病例的讨论,内科VIP 陈茹 2016.8.11,通过学习能够运用疑难病例讨论流程，并能够实施。从而提升护理队伍相互学习、思考问题的积极性，锻炼护理人员发现问题、解决问题的能力。从而提高我们的护理水平。,教学目标,回顾护理病例讨论制度,护理疑难病例讨论的概念及分类,疑难病例讨论的目的及流程,疑难病例讨论常见误区,区分护理查房与疑难病例讨论,教学内容,护理病历讨论制度 1.病例讨论范围：病情危重抢救病例、疑难病例、特殊和罕见病例、 重大手术和新开展的手术、新业务、新技术及死亡病例 2.科室定期或不定期的举行护理病例讨论，形式采用科室、大科或几个相关科室联合举行，需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织协调。 3.病例讨论要做到有组织、有计划、有重点、有准备，要明确讨论的目的及重要性，由护士长或责任护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 4.讨论会由护士长主持，责任护士汇报病例内容，介绍患者病情，目前存在的护理问题，采取的护理措施及效果评价等，并提出需解决的护理问题，参加人员充分发表意见，综合讨论分析后，提出改进措施，由主持人进行总结。 5.责任护士做好护理病例讨论记录，讨论资料由科室存档。,这是熟记 的内容哦！,护理疑难病例讨论的概念,护理疑难病例讨论是召集护师、主管护师以上人员对临床中的疑难护理问题从解剖、生理、病理以及治疗护理方面进行讨论分析，再根据患者的具体情况，以充分的理论依据，提出切实可行的能解决护理问题的护理措施。,护理疑难病例讨论的概念,讨论目的,针对护理疑难问题（采用常规护理无效或效果不明显）讨论如何解决存在的护理问题、出现的并发症等。,1,2,3,全院性疑难病例的讨论,发言者将发言主题以幻灯片的形式播放，并把遇到的难点和疑点进行偱证分析、讨论，共同分享各自的护理心得和感触,.疑难病例护理专家会诊讨论,专家对患者病历、当前护理措施进行分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对患者的可行性护理方案做进一步讨论，以改进护理措施、提高护理质量。,专科疑难病例的讨论,针对危重患者如何密切观察动态变化，如何书写抢救记录、配合抢救，如何防止并发症发生，进行讨论，通过讨论列举事例传授经验，提高年轻护士病情观察能力和处理问题能力。,疑难病例讨论的分类,重点内容,2,通知参加人员，需多专，业协作的上报护理部,3,4,5,1,选定病例，认真整理，明确讨论目的,责任护士汇报病例，提出需要解决的护理问题,参加人员综合讨论分析，提出改进措施，护士长总结,责任护士做好记录，讨论资料科室归档,专科疑难病例的讨论的流程,病例选择 病情复杂、并发症多、护理难度大的特殊罕见病例 出现无法解决的护理问题和护理并发症的病例 跨专科的病例,参加人员,根据讨论的目的和要讨论问题的多少，在本小组、本科或者全院范围内进行讨论,汇报病例内容,简要病史,诊断、主诉,床号、姓名、 住院号、,辅助检查,治疗经过,现存护理难点,目前护理措施,讨论的主要内容,误区,01,02,病例讨论与业务讲座混淆，病案特点,03,缺少互动交流及讨论,04,对护理前沿的知识知晓少,05,疑难病例讨论的误区,准备不充分 目的交代不清,讨论形式单一讨论记录简单,1.讨论前做好准备，明确讨论目的，可事先就某方面的问题请参加z者进行思考、准备，必要时查找文献偱证，以确保达到讨论的目的。 2.讨论时参加人员积极参与，根据自身的工作经验提出意见或建议。 3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案，作为业务技术考核内容,我们应该怎样做？,现存护理问题,护理措施,查体,护理查房,当不能达到预定效果时提出的难点,病例讨论,护理难点,落实措施 给予质控,目的相同： 提高护理人员发现问题、解决问题的能力， 提高护理质量，保障护理安全,疑难病例讨论,院内会诊,请难题方面的专家来解决,举例：院外带入大面积压疮病人 请会诊,请烧伤科会诊,请来专家围绕难题进行讨论,共同研究,涉及多科室专家,疑难病例讨论,院内会诊,病例讨论书写 疑难病例的讨论由责任护士报告，写出日期、时间、地点、参加人 、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一 步措施改进及护理意见等）。记录完毕后签名送护士长审阅。,讨论内容与形式 讨论记录时间；2016年6月23日10Am 地点：内科VIP示教室 参加人员：xx（护理部主任）、xx(副主任）xx （总护士长）xxx（病区护士长） xx(主管护师）xx（护士若干名） 主持：xx（病区护士长） 病历报告人：xxx（责任护士）,ICU护理病例讨论记录（模板）,19,护理案例,脑梗死合并冠心病病人 的护理疑难病例讨论,疾病专业知识 脑梗死又名缺血性脑卒中指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。 病因：脑动脉粥样硬化,2019/6/12,23,临床表现,头痛,眩晕或神志不清,视觉障碍（双眼视物模糊或短暂发黑）,吞咽困难，口齿不清或不能言语,瘫痪（一侧肢体无力）,一侧肢体失去知觉或感觉麻木,马风采 女 72岁于2016年5月11日15：00以脑梗死收入我科 主诉：左侧肢体无力伴有纳差2天。 现病史：患者因无诱因下出现左侧肢体无力，双眼向右侧凝视，无意识障碍，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无气促，无失语，无口齿不清，无二便失禁，无四肢抽搐，无发热等，遂送入我院急诊内科，当时血压180/90mmHg，左侧肢体肌力3级，急查头颅CT提示“右侧基底节区低密度灶” 既往史：高血压，冠心病病史 10余年，糖尿病病史1年，一月前车祸伤遗留肋骨 骨折 查体：T：38.3，P:110次/分，R:20次/分，BP:180/90mmHg,神志清，精神差，双瞳孔等大等圆直径3mm光反应灵敏，言语流利,双肺听诊干湿啰音，心脏无杂音，左侧肢体肌力3级，右侧肌力正常，左侧病理反射阳性，双下肢轻度浮肿，双侧膝关节关节肿大伴压痛，尾骶部带入压疮，面积8*8cm*cm期。 辅助检查： 心电图示：前间壁心肌缺血 随机血糖：12.5mmol/L 入院诊断：脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病 、心功能IV 级、高血压病 、 压疮期、肺部感染、型糖尿病、肋骨骨折 治疗及护理要点：神经内科护理常规，一级护理；心电监测，留置胃管，鼻饲低盐低脂饮食；嘱患者家属注意陪护；抗血小板聚集（拜阿司匹林）；稳定斑块（立普妥）；活血化瘀（血栓通）；清除氧自由基（依达拉奉）；保护线粒体（丁苯酞注射液）；营养神经（鼠神经生长因子）；改善脑代谢（吡拉西坦）；控制血压； 9.抗感染（头孢唑肟）；化痰（氨溴索）；保护胃黏膜（奥美拉唑）；气垫床控制压疮，实施压疮护理,简要病史,简要病史 经心内科会诊后考虑：1.冠心病，不稳定性心绞痛，急性左心衰，心功能IV级；2.大面积脑梗死；3.高血压病（极高危）；4.肺部感染。 处理：1.建议完善动态心电图；动态观察心肌酶谱，监测CVP，注意24小时出入量；2.拜阿司匹林片 0.1 g qd po；地高辛片 0.125mg qd po；3.根据血压调整降压药物；4.积极控制感染，纠正电解质紊乱； 今为患者入院后第20天，现患者神志清，精神疲软，生命体征平稳，有解稀便6次，无恶心呕吐，无腹痛，予以蒙脱石散剂口服止泻。,讨论问题,患者车祸后损伤部位比较多，伴有糖尿病，且肋骨骨折疼痛厉害，不配合我们翻身拍背 。,讨论记录 *主管护师发言：对腹泻频繁的病人要注意肛门护理，便后应先用吸水性强的软纸擦试，再用热毛巾试干净。如病人肛门发红，可涂少量软膏类抗菌素。病人在治疗期间要多喝水，最好是喝淡盐水、果汁，以防止病人由于腹泻出现脱水现象。有脱水表现的，可以口服糖盐水。 *护师发言：重度心衰患者不能移动，轻轻调换床单及衣服，保持清洁防止褥疮。长期卧床易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、肺炎、褥疮等，因此保持大便通畅，加强护理，予以患者勤翻身拍背，促进痰液排出。嘱患者家属予以患者患肢被动活动，防止深静脉血栓形成。患肢正确摆位。如出现脉搏大于110次/分、或比休息时快20次/分、或有心慌、气急等心脏不适症状，应通知医生立即处理。因患者年龄大，存在心功能不全，注意控制滴速在25滴/分左右。让病人每日摄入食盐控制在5g以下，重度心衰在1g以下，适当控制水分摄入。 *护师发言：患者肋骨骨折未痊愈，协助病人翻身，翻身时嘱其先屏住呼吸或分散患者注意力，鼓励病人翻身预防压疮。咳嗽时，双手掌按压骨折处，起到固定作用，减少震动，在饮食方面多食蔬菜水果防便秘。给家属做好宣教“骨头汤”是极大的误区，它会对骨折的早期愈合产生障碍。,*护师发言：保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物每日定时翻身拍背，床铺经常保持干燥清洁，注意会阴部的清洁，对枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处，应用软枕或海面垫保护，积极预防褥疮、病人骶尾部的压疮给予水胶体敷料贴覆，定时给予换药必要时请压疮小组会诊。同时预防呼吸道与泌尿系感染的并发症。 *护师发言：鼓励病人咳嗽，使痰液能有效排出，必要时给予雾化吸入，每天饮水1500ml以上，以达到有效的湿润呼吸道粘膜的目的，必要时给予抗生素的应用。 *护士长发言：这个患者基础疾病较多，心衰病情变化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的护理切记要严密观察病情。要经常注意心律和心率的变化。如病人突然出现急性心衰症状突然呼吸困难、不能平卧，或急性肺水肿症状气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿啰音，应立即通知医生抢救。患者对于疼痛也敏感，加上年龄偏大，生活不能自理，又带入压疮，所以在皮肤护理、疼痛护理方面确实需要我们每个护理人员尽职尽责，多关心患者，认真倾听患者主诉，及时向医生汇报病情变化，做好患者的心理护理，每班做好交接确保护理措施到位。,总结： 这次病例讨论，很成功，简介病例较完善，针对疑难点展开的讨论较深入，这既提高了我们护士的护理