我国下呼吸道感染性疾病与欧美国家不同的几个特点 -1 2PPT.ppt

我国下呼吸道感染与欧美不同的几个特点,刘又宁,感染性疾病随国家地区不同，临床特征特别是病原微生物分布与耐药性会有很大的差别，盲目遵照国外指南指导本国临床实践会酿成问题与祸害。近二十年来，呼吸病分会感染学组踏踏实实、一步一个脚印地做了一些具体工作，初步揭示了我国与欧美不同的几个特点。特归纳如下，供同道们参考,社区获得性肺炎（CAP）,肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。因此我国CAP不同于美国，不能推荐首选大环内酯类作经验性治疗,我国肺链耐药率及介导基因与欧美国家的比较,赵铁梅, 刘又宁. 中华内科杂志.2004；43（5）:329-332 Zhao T, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother，2004；48：4040-1,耐药表型,基因型,N=148,肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，其对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。我国CAP不同于美国，不推荐首选大环内酯类作经验性治疗。,我国成人CAP中非典型致病原感染及混合感染的比例,双份血清法证实，与国外同样，非典型致病原中支原体与衣原体也是我国CAP重要致病源。只不过与衣原体相比，支原体感染在我国更普遍。其中10.2% 还会合并有苛养菌感染，经验性选择能同时覆盖非典型致病原和常见细菌的单一或联合处方有时也是必要的,我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率为世界之最达69%、日本30.6% 1、法国9.8% 2 、德国3.0%3,1Morozumi M, et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother, 2008, 52(1): 348-350. 2 Pereyre S, et al. First report of macrolide-resistant strains and description of a novel nucleotide sequence variation in the P1 adhesin gene in Mycoplasma pneumoniae clinical strains isolated in France over 12 years. J Clin Microbiol, 2007, 45(11): 3534-3539. 3 Dumke R, et al. Occurrence of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6): 613-616.,Cao B, et al. High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China. Clin Infect Dis, 2010, 51(2): 189-194.,虽然尚没有耐药支原体肺炎、单用大环内酯会有病死率升高的报告，但治疗失败中途需要更换药物的病例却很常见，因支原体的培养与体外药敏都耗时很长，临床诊断支原体肺炎大环内酯治疗效果不佳者应及时更换药物，8岁以上儿童可选用四环素类，重症成人患者也可以初始治疗就选用喹诺酮类或联合其他药物,Cao B, et al. High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China. Clin Infect Dis, 2010, 51(2): 189-194.,与美国不同，在我国MRSA所致CAP目前截至仍很罕见。一般社区皮肤软组织MRSA感染率要远高于呼吸道。根据王辉教授的研究报告，在我国MRSA引起的皮肤软组织感染只占1%左右1。所以除个别酷似MRSA肺炎患者外，临床不建议经验性应用抗MRSA药物,1Wang Hui, et al. (2012). Characterization of Community Acquired Staphylococcus aureus Associated with Skin and Soft Tissue Infection in Beijing: High Prevalence of PVL+ ST398. PLoS ONE 7(6): e38577.,女性，15岁。于2013-1-14晚突然发热，体温最高达39.1。于安阳市第六人民医院给予静滴大环内酯、地塞米松等治疗，用药后体温降至正常。 2013-1-16夜体温骤升至41，伴寒战，意识不清，于安阳市地区医院急诊监护室给予静滴阿奇霉素+更昔洛韦（2天）、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深，1天）抗感染治疗，效果不佳，并出现明显胸闷、喘息。2013-1-19入我院RICU。,病例分享,血气分析(2013-1-19)：PH7.411, PO2 84.4mmHg,PCO2 32.9mmHg，BE-3.2mmol/L,SO2 96.9% 血常规(2013-1-19) ：WBC 10.1109/L, N0.873,CRP8.62mg/dl 2013-1-19经验性给予注射用替加环素(惠氏) 50mg 静滴 1/12小时抗感染,病例分享,2013年1月19日,病例分享,1-20 痰培养：MRSA,病例分享,1-20 痰培养及药敏：MRSA,1-20 痰培养药敏：MRSA,病例分享,1-23 胸水培养：MRSA,1-29 金葡菌耐药基因检测：阳性,病例分享,1-23 胸水培养及药敏：MRSA,1-23 胸水培养药敏：MRSA,病例分享,1-28 胸部CT,病例分享,白细胞变化趋势及抗感染治疗方案,2-11始， 替考拉宁 0.4g 静滴 1/日,病例分享,2-21 胸部CT,50岁以上年龄组，肠杆菌属大肠杆菌(P=0.469)、肺炎克雷伯杆菌（P=0.01）感染的机会显著升高1。考虑到我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高（50%左右）2，ESBL产生率也很高（30%左右）3,1刘又宁, 陈民钧, 赵铁梅, 等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1): 3-8. 2王进, 李家泰, 李耘. 氟喹诺酮类抗菌药物对2554株细菌的抗菌活性分析. 中国抗感染化疗杂志, 2004, 4: 14-17. 3李耘, 李家泰. ESBLs在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中的检出率及耐药情况比较. 中国抗生素杂志. 2005, 3:151-158.,此时如按经典指南经验用药，比如单用呼吸喹诺酮、甚至三代头孢联合大环内酯或呼吸喹诺酮，会导致治疗失败。可能初始治疗就需要-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂或者厄他培南,医院获得性肺炎（HAP）,不同于美国，我国大型综合医院HAP首要致病细菌不是MRSA，而是非发酵菌。第一位是鲍曼不动杆菌；第二位是铜绿假单胞菌；第三位才是在美、欧国家更常见的金黄色葡萄球菌，其中MRSA占90%左右1,1刘又宁, 曹彬等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(10): 739-746.,不同国家HAP致病菌排序对比,HAP流调结果致病菌排序,我国上述两种非发酵菌对碳青霉烯类不敏感率很高，鲍曼不动杆菌接近80%，铜绿假单胞菌接近70%，提示与欧美国家不同，此类药物在我国HAP的应用价值明显下降,铜绿假单胞菌尚对部分碳青霉烯以外的药物（ -内酰胺、喹诺酮、氨基糖苷类）敏感。而不动杆菌可选择的药物已很少，只有多粘菌素（毒性大、市场上少见），含舒巴坦/-内酰胺合剂（敏感性不高）、四环素类（只有口服制剂，需联合其他药物）等可以考虑,鲍曼不动杆菌抗生素敏感性,米诺环素 多粘菌素B 庆大霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 环丙沙星 头孢磺吡芐 头孢哌酮/舒巴坦 头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢吡肟 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南,铜绿假单胞菌抗生素敏感性,多粘菌素B 庆大霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 环丙沙星 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南,MRSA抗生素敏感性,利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素 庆大霉素 利福平 米诺环素 复方新诺明 克林霉素 阿奇霉素 红霉素 莫西沙星 左氧氟沙星 亚胺培南 厄他培南 头孢吡肟 头孢曲松 阿莫西林/克拉维酸 头孢西丁 苯唑西林,肠杆科细菌抗生素敏感性,米诺环素 庆大霉素 阿米卡星 左氧氟沙星 环丙沙星 头孢哌酮/舒巴坦 头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢吡肟 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 美罗培南,女性，100岁。既往有风湿病、慢性气管炎、肺气肿、肺结核、 右肺部肿瘤切除术（病理结果为良性）、右粗隆间骨折手术病史。2012年03月04日不慎摔倒，诊断为左股骨颈骨折，运送我院途中患者意识逐渐模糊，呼吸急促,病例分享,血气分析(2012-3-4)：PH7.344, PO2 53.3mmHg,PCO2 35.8mmHg，BE- 5.9 mmol/L,SO2 88.2% WBC 12.67109/L,N 0.873 当天给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，纤支镜检查并吸痰，管腔内见少量胃内容物及黄色粘痰 留置胃管 大静脉置管,病例分享,2012年3月4日,2012-3-11行左股骨颈骨折头颈切除、滑膜清理、人工股骨头置换术 2012-3-16行气管切开术 2012-3-23始，体温37.5-38 , 3月28日出现寒战高热，体温最高达39.2 3-26：PCT：0.64ng/ml 血常规(2012-3-27)：WBC 4.82 109/L,N 0.727, CRP 2.8mg/dl,病例分享,2012年3月23日,病例分享,3-25血培养：鲍曼不动杆菌；3-27血培养：鲍曼不动杆菌；3-28血培养：鲍曼不动杆菌,病例分享,3-28痰培养： 鲍曼不动杆菌,3-27深静脉导管尖端： 鲍曼不动杆菌,病例分享,血常规(2012-4-2)：WBC 6.23 109/L,N 0.631, CRP 0.67mg/dl PCT(2012-4-1): 0.18ng/ml 2012-4-1,2012-4-3血培养（） 2012-4-11更换金属管,病例分享,2012年4月12日,病例分享,替加环素用于HAP治疗的问题： 适应症 剂量 联合用药,到目前为止，我国MRSA对常用的几种抗MRSA药物，比如万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素等仍保持有较理想的敏感性。我国尚未发现真正对万古霉素耐药的MRSA。对前两种药物，用量偏低和/或没有采用负荷剂量可能是治疗效果不佳的主要原因,我国采用了包括肺炎链球菌尿抗原测定在内的多种方法，并没有发现早发（小于5天）与晚发HAP在致病原分布种类方面有差别。其原因主要与我们的病例无论早发与晚发，90天内暴露于抗生素的比率在90%以上有关。与发病时间早晚相比，抗生素应用可能是决定致病菌种类与耐药与否的更重要因素，亚太地区其他国家也有类似的情况,肺真菌病,念珠菌引起的肺真菌病在我国排第二位，有异于大多数国外文献的报告。是否像IDSA指南所说那样，念珠菌肺炎非常罕见，十分值得怀疑,跨度为十年的多中心回顾性调查表明，我国肺真菌病的致病源排序为：,肺念珠菌病共确诊162例，其中： 血培养与痰培养均阳性86例，占53%； 组织病理学检查阳性53例，占33%； 无菌组织或胸腔积液培养阳性30例，占19%,国外研究结果也并不都如IDSA指南所言：676癌症死亡病人尸检，38%发现肺炎(254/676),其中病理学证实14%(36/254)由念珠菌引起，不能描述为“very uncommon”1。,1 D. P. Kontoyiannis, et al. Pulmonary Candidiasis in Patients with Cancer: An Autopsy Study. Clin Infect Dis. 2002; 34: 400-403.,肺隐球菌病在我国较多见，患病率有地区差异，平均患病年龄41.8岁，大多数（71.6%）没有