机械通气护理新进展.ppt

机械通气护理新进展,中南大学湘雅二医院 胸心外科监护室 谢霞,传统呼吸机通气模式,完全控制通气 VC PC PRVC,控制支持 SIMV(VC/PC/PRVC,自主呼吸 PSV/CPAP,Tp,Rate,Psup,Pinsp,Ti,Te,Vt,ASV,常规参数,常规模式,哈美顿ASV （适应性支持通气）,哈美顿动态肺模型与脱机指示窗,气道阻力,呼末CO2,顺应性,支气管树,实时模拟肺,横膈(病人触发),氧合状态,CO2排除,自主呼吸/活动性,所有数值都在脱机范围内的正计时,脱机范围, 用户可设置,带有计时的数值,动态肺模型,脱机指示窗,神经调节通气辅助模式 (Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA) 神经调节辅助通气,利用神经信号控制呼吸机送气 最大程度的人机协调,患者控制呼吸频率、吸气时间、潮气量与辅助压力,SERVO-MaquetNAVA模式 神经电活动触发,SERVO-MaquetNAVA模式 神经电活动触发,克服内源性PEEP对触发的影响 改善人机协调 灵敏度设置参数： 膈肌电位0.51.5uv 对于中枢病变、膈肌麻痹的病 人不宜使用,呼吸机与病人的连接,经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,经鼻气管插管 优点：耐受比经口插管好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗的插管 吸痰不易彻底 易堵塞 不利于气道及鼻窦分泌物 的清除,呼吸机与病人的连接,气管切开 优点：减少了上呼吸道死腔 耐受好 吸痰容易彻底 不易堵塞 可长期使用 缺点：经过一次手术 需每月更换套管 气管切开时机的选择： 1989年美国胸科协会建议：预计机械通气时间21d选气切。,微创气管切开，缩小创伤，减少出血，更易于护理。,微创气管切开,步骤1 病人取仰卧位，颈部过伸。,步骤2 取第一与第二气管软骨环节间，或第二与第三气管软骨环节间作为穿刺点，作1.52cm水平气切。,步步骤3 装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位，进针直到气泡抽出，拔出针筒，留套管于原位。,步骤4 用导丝推进器将导丝送入导管内，导丝进入10cm左右，撤出套管，留导丝于原位。,步骤5 沿导丝送入皮肤扩张器，扩张皮下组织和气管前壁，撤出扩张器，留导丝于原位。,步骤6 合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前臂时，撑开气切钳，扩张皮下组织后，以打开的状态取出气切钳。,步骤7 第二次合拢气切钳，沿导丝滑入气管内，撑开气切钳，扩开气管前壁，以打开状态取出。,步骤8 沿导丝导入气切套管，拔出导丝，留气切套管于原位，气囊充气并固定。,人工气道的固定,气管插管的固定 1、传统的方法是将牙垫与气管导管用两条长胶布十字交叉固定。,2、目前的改良方法：先用胶布固定牙垫与气管导管,再用两条布带双活结固定牙垫与导管,分别绕过双耳上和颈后, 松紧以容一指为宜，可以降低非计划性拔管的发生。,气管插管的固定,人工气道的固定,人工气道的固定,气管插管固定器： 1、确保插管的定位，通过固定旋纽实现。 2、特别的咬合板，以保护插管及病人。 3、扣带方便、舒适、安全。 4、在湿润的情况下也能保持固定效果，对老年人、烦躁病人效果较好，可以显著降低非计划性拔管。,人工气道的固定,气管切开套管的固定 1、以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量。,文献人工气道的固定方法,1.环绕式固定法（Lillehei法）【Carlson J，2007年】 2.“工”型胶布固定法【刘茜，2006年】 以上方法容易导致患者对胶布皮肤过敏，且牙垫使患者处于张口状态，口腔分泌物增多，失去吞咽功能，且容易导致口腔黏膜及嘴唇发生溃疡。,文献人工气道的固定方法,3.改良经口气管插管固定方法：先清洁口周皮肤，将透明膜从口角开始贴于双颊部，用寸带固定插管，用渗液吸收贴置于双颊寸带下，再用3M透明贴贴于双颊寸带上【李杨，改良的经口气管插管固定方法在临床的运用,中国护理管理,2013年】。,文献人工气道的固定方法,5.优耐夫胶布固定法：【蔡雪青，王洁。老年病人经口气管插管固定方法的探讨J.护士进修杂志，2011年】 插管旁置个缠好纱布的号咬口器，用准备好的宽1.5cm，长40cm的优耐夫（透气防过敏胶布）顺时针在距门齿0.5cm处环形缠绕，再将宽3cm，长40cm的优耐夫与宽3cm，长60cm的优耐夫对粘，上下两头各留出10cm，保持两头剩余优耐夫的粘性，将对粘好的优耐夫从病人颈后穿过，将左剩余带有粘性的优耐夫从中间分开对外露的咬口器和气管导管进行环形缠绕，右侧剩余带有粘性的优耐夫同法固定，松紧度以距病人面颊一指为宜。,气囊的管理,气囊的类型 1、低容积高压气囊：橡胶材料制作，气囊的压力很高，常达100cmH2O，容易造成气管粘膜的缺血、坏死。 2、高容积低压气囊：人工合成材料制成，气囊压力足够低，约1030cmH2O，充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减少。,气囊压力表,最佳气囊压力,气囊过度充气,气囊充气不足,气囊的管理,气囊压力监测 1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验(手指捏感法) 来确定囊内压的高低。 2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊压力，且每天监测3次以上，使气囊压力在25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。,气囊的管理,气囊放气 1、以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，每34小时对气囊放气一次，放气时间510min。 2、新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。 3、主要理论依据：气囊放气后1气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。,IntelliCuff 第一个完整的气道压力监测系统,IntelliCuff 是Hamilton-S1/G5上面的独特功能 持续监测气管插管或者气管切开患者气囊内的压力 持续调整气囊压力在安全范围内,IntelliCuff 的操作,“手动” 设置：选择你想要的气囊压力 “自动” 设置： 气囊压力的保持将与平均气道压相关. 选择一个最小压及最大压力. 做P/V工具的时候气囊压力将会保持在Ptop的水平. 相对压力的范围：0PrelPtop-Ppeak,自动压力调整的原理,IntelliCuff 的操作,选择“释放” 释放气囊压力的目的是为了气管插管或者拔管. 呼吸机会出现：“你是否确认释放气囊压力?”,人工气道的湿化护理,机械通气者，等温饱和线下降 加温湿化器温度应设置在3234，以保障气体在输送过程中散失部分温度，吸入气温为2832，以维持支气管纤毛运动的最佳状态,我们的问题： 冬眠患者干燥冷气体 小儿湿化过度,人工气道的湿化护理,超声雾化吸入法 加热性湿化器（） 人工鼻 MR850氧疗湿化系统 滴注式湿化法 气道灌洗 湿化液：生理盐水、0. 45%氯化钠溶液、无菌蒸馏水、 1.25%碳酸氢钠溶液、药物,呼吸机雾化器,人 工 鼻,MR850氧疗湿化系统,吸痰护理,吸痰管的选择：一次性硅胶管质地较软，且操作方便代替了以前的质地较硬的橡胶管。 吸痰方式：开放式和密闭式 1、开放式吸痰：每次吸痰都需要将人工气道与呼吸机分离,中断机械通气并使患者气道与大气相通,同时吸痰管也需要暴露在大气中进行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，还会造成病人的血压及心律的变化。 2、密闭式吸痰：因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污染环境,减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用。,文献吸痰护理,开放式吸痰与密闭式吸痰 目前我国临床上使用的吸痰方式有开放式吸痰(OS)和密闭式吸痰(CS)。OS往往需断开呼吸机，使患者中断氧气供应，对呼吸耐受力差的患者存在一定的风险性，同时也增加了患者之间交叉感染的机会。CS是将吸痰管头端T型口分别连接气管插管和呼吸机管路，使吸痰时不中断通气支持。 密闭式吸痰在临床使用的优势包括：吸痰时不需要中断呼吸机治疗能简化操作过程、缩短吸痰时间、避免交叉感染以及减少护理人员工作量。 但是国外学者对开放式及密闭式吸痰对ICU患者的影响进行了系统评价，结果指出使用两种吸痰方法在VAP发生率、死亡率等方面无统计学差异。 且有学者对ICU机械通气患者使用密闭式吸痰预防VAP发生进行系统回顾指出：密闭式吸痰会导致机械通气时间的延长与呼吸道细菌繁殖数目的增加。,文献吸痰护理,吸痰时机 按需吸痰法吸痰时机把握的判断依据: 1.听诊可闻及痰鸣音 2. 体位变换前后适时吸痰 3.依据血氧饱和度监测适时吸痰 4.依据咳嗽症状适时吸痰 5.依据气道压力变化适时吸痰 有研究表明按需吸痰更容易被病人接受, 对人工气道的不良影响较传统按时吸痰更少。按需吸痰可显著减少人工气道并发症。【刘艳丽， 宋晓燕。按需吸痰对人工气道并发症的影响J.临床肺科杂志,2011年】,吸痰护理,吸痰的方法 1、常规吸痰法：将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出。 2、改良吸痰法：每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸痰管反折下插至气管内1517cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SpO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。,文献吸痰护理,非旋转式吸痰法 传统的吸痰法是常规旋转式吸痰，目的是彻底清除导管侧壁分泌物，以达到彻底吸痰的目的。有研究报道非旋转式吸痰法是安全有效的，对患者的心率、SpO2等影响小，可减轻患者吸痰的不适，研究表明旋转式吸痰与非旋转式吸痰的吸引效果无统计学差异。,文献吸痰护理,4.吸痰深度 国内外普遍认为吸痰管深度应为插入吸痰管直到遇到阻力再上提12cm 或者测量气管插管深度作为吸痰管应进入气道的深度指标。有研究认为，对于机械通气初期，分泌物较多的呼吸衰竭患者宜深部吸痰( 插入深度比气管插管深35cm) 。,持续的声门下分泌物吸引,应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引，压力选择30mmHg，能够更有效的吸引处声门下的分泌物,呼吸机管路的护理,1、以往呼吸机管路每两天更换一次。 2、目前呼吸机管路每周更换一次，若有污染应及时更换，减少了人力和感染的机会。 3、管路中冷凝水处于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水应作为感染性废物及时清除，不能随意倾倒在地上，以减少呼吸机相关性肺炎的产生。,文献呼吸机管路的更换,钟秀君等【2013，中华医院感染学杂志】进行2天组和7天组更换呼吸机管路的研究，呼吸衰竭患者结果证实了每2d与每7d更换管路对VAP的发生无明显影响， 从减少不必要的医疗费用和工作量等角度出发，在管路无污染的情况下，建议每更换次。 研究还提示，每更换次管路，明显降低管路中的病原菌检出率，提示可减少管路中细菌生长。因此，对机械通气患者呼吸机管路更换时间不能一概而论，从减少管路污染的角度，建议每更换次。,体位,1、以往对于机械通气病人的体位没有明确的要求，病人往往保持平卧位。在半卧位下，每2小时协助患者翻身拍被，促进痰液引流。 2、平卧位是引起误吸的最危险因素。 3、现在指南明确要求病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头3045以避免误吸，减少感染的发生。,文献体位,何茹等【2013，护理学报】对90例腹部外科全麻术后机械通气患者，随机分为对照组和观察组，观察组入科后即予缓慢摇至半卧位（床头30，床尾1015），对照组予头偏向一侧平卧位，6 h 后再取半卧位。观察入室后0、2、4、6 h 的支气管分泌物胃蛋白酶含量。结果显示半卧位组支气管分泌物胃蛋白酶含量均明显低于平卧位组， 误吸量明显减少,认为全麻术后机械通气患者复苏期的6 h 是减少误吸, 预防呼吸机相关性肺炎的黄金6 h,血流动力学稳定无禁忌者应予半卧位。 同样有研究【2013，检验医学与临床】针对新生儿的机械通气采用采取改良式变换体位法, 具体方法为左侧3 0 4 5 “右侧3 0 “ 4 5“ , 左、右侧卧时床头仍抬高3 0 “, 2 h 变换体位1 次。结果表明改良式体位护理干顶在机械通气患儿肺部并发症防治中有良好的效果, 降低了患儿肺部并发症, 在机械通气治疗过程中对患儿的体位护理具有重要临床意义。,文献体位,俯卧位通气运用于临床40年 推荐每日一次，每次约16-18小时？,口腔护理,1、口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人发生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必须加强口腔护理。 2、目前多采用口腔冲洗法，把病人床头抬高30度，头偏向一侧，一名护士用50ml注射器吸取生理盐水或洗必泰等冲洗液从高处冲洗牙齿的内外面、颊部、咽喉部，另一名护士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低处吸引，冲洗和吸引同时进行，吸引压力要低。 3、最近认为，电动牙刷与冲洗法相结合，效果更佳。,文献口腔护理,口腔护理液在危重患者中得到广泛应用，根据患者情况选用合适的口腔护理液至关重要。按照患者口腔P值选择药物，可以提高口腔护理效果。 近年来对氯己定的研究报道较多，0.120.2氯己定与口腔黏膜、唾液蛋白质、细菌和口腔生物膜有亲和力，它损害细菌细胞壁浓度使细胞质的蛋白质凝结。国外研究表明0.2氯己定可大幅度减少口咽部定植、医院感染的发生率、缩短ICU停留时间，降低死亡率。,文献口腔护理,国外对2341例【 ，】患者进行进行口腔卫生预防的效果开展了的调查研究，结果显示，使用氯己定进行口腔卫生能显著降低发病风险，使用氯己定具有显著保护效应。该研究还对不同浓度的氯己定进行比较，结果显示，0.12氯己定和0.2氯己定降低发病的效果并不显著，而氯己定效果较好。 2003年美国医院获得性肺炎防治指南推荐心脏手术成人患者使用0.12氯己定进行口腔卫生。 目前，还有的一些口腔护理液主要有：0.01高锰酸钾、3过氧化氢、0.5甲硝唑、益口含漱液、聚维酮碘溶液、10柠檬水。,每日唤醒 意外拔管！,每日晨间定时中断或减少镇静药物静注量，使患者完全清醒直至能回答几个简单问题或完成一些简单的指令性动作，如眨眼睛、伸手指等，但对神志状况较差、无法达到完全清醒的患者，以生命体征有明显变化，如出现血压增高、脉搏增快或不自主运动增加为唤醒目的，然后由受过专