从血流动力学改变看HFpEF的机制和治疗选择.ppt

从血流动力学改变看HFpEF的机制和治疗选择,上海交通大学医学院附属仁济医院 心内科 何奔 葛恒,具有明显心功能不全症状和体征，但左心室射血分数正常或接近正常的临床患者,占全部心衰患者的约1/4-1/3 老年女性多见 死亡率和收缩障碍性心衰（HFrEF)相仿,舒张性心衰 Diastolic heart failure 射血分数正常的心衰 Heart failure with normal ejection fraction （HFnEF) 射血分数保存的心衰 Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF),相似的症状,HFrEF：肺循环淤血，体循环灌注不足 HFpEF: 肺循环淤血，体循环灌注不足 为什么？,秘密：左室舒张末容积减少,使用conductance 技术,评价左室舒张功能的指标,dP/dTmin(mmHg/s): 越低舒张越差 Ees (endsystolic elastance, dP/dV ，mmHg/ml): 越高舒张越差 Tau (ms): 越高舒张越差 Stiffness constant ：越高舒张越差,静息或负荷下舒张能力均差,dP/dTmin,TAU,Stiffness constant ,Ees,负荷下舒张末容积也不升高,Frank-starling提高输出量三要素,心脏输出量=每搏输出*心率 提高心率 提高前负荷 （左室舒张末容量） 增加心肌收缩力（LVEF）,每搏输出量,心排量,HFpEF患者前负荷的限制抵消了心率和心肌收缩力的效应，最终心脏输出量无法匹配活动量的需求,肺循环 =50ml 2=50ml,左心室EDV=70ml ESV=20ml SV=50ml LVEF=71%,外周灌注 50ml,肺循环 =50ml 2=80ml,左心室EDV=70ml ESV=50ml SV=20ml LVEF=28.5%,外周灌注 20ml,肺循环 =50ml 2=71.6,左心室EDV=40ml ESV=11.6ml SV=28.4ml LVEF=71%,外周灌注 28.4ml,正常,HFrEF,HFpEF,灌注不足,肺淤血,容量（EDV）和力量（EF）同等重要,和HFrEF患者一样治疗吗？,强心,HFpEF 患者收缩功能无明显障碍，但地高辛可用于控制房颤心率,dP/dTmax : mmHg/s,利尿,理论上降低前负荷，改善肺淤血症状 警惕进一步减少左室舒张末压力，导致灌注不足,扩血管（动脉）,HFrEF,HFpEF,每搏输出量,心排指数,收缩压,HFpEF患者用动脉扩张剂（硝普钠），心脏输出改善小。血压下降多,PDE-5抑制剂,HFpEF常伴肺动脉高压与死亡率相关,西地那非有效降低非阻力，肺动脉压和毛细血管嵌顿压 n=44, 西地那非 50mg, Bid FU 1y,延长心室舒张时间,受体阻断剂 钙离子拮抗剂（非二氢吡啶类） 地高辛,延缓，改善心室硬化,危险因素控制：高血压，缺血，糖尿病等 心肌代谢促进药物 ACEI/ARB 受体阻断剂,心肌代谢药物-脂肪酸氧化酶抑制剂,雷诺嗪和曲美他嗪 抑制心肌内脂肪酸氧化，促进糖氧化，改善心肌代谢方式,雷诺嗪降低HFpEF患者LVEDP,压力感受器刺激治疗（BAT）,BAT治疗改善HFpEF患者左室充盈曲线,理论上的有效治疗,可逆病因治疗：抗缺血，抗高血压等 减轻肺淤血：利尿剂 降低肺高压：磷酸二酯酶5抑制剂 控制心率，延长