一标本分析前质量控制二CRP的临床意义及应.pptVIP

一.标本分析前质量控制 二.CRP的临床意义及应用,标本分析前的质量控制 全文摘自丛玉隆教授的,行业发展的要求,从医学检验到检验医学的转变，使检验科的工作定位和观念发生了根本变化,医疗质量的要求,循征检验医学的兴起，要求实验室技术人员要更加密切结合临床,服务理念的改变,医学模式的转变使社会和病人对医疗服务的需求发生新的变化，也为检验工作定位和内容提出了新的要求,质量的重要之处,质量是科室的生命 质量是学科建设的根本 质量是科室管理的要素,分析前程序pre-examination procedures,按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。 摘自ISO15189医学实验室质量与能力的专用要求，3.10节,临床检验科全面质量管理系统,通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作,探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施,检验科与临床密切的信息交流,临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写,临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议,对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平,医护人员能正确进行标本采集与运送,标本采集,检查、监督标本是否符合要求,实验室管理层,实验室设施与环境要求,量值溯源和校准文件,检测项目 操作规程,方法的选择,试剂鉴定及保存,仪器的校准及溯源,室内质控,工作与设备环境,人员敬业精神及技术素质,室间质控,技 术 管 理 层,处理投诉管理化文件及记录,具有经常与临床信息交流文件及记录,保存标本随时复查,临床科室或病人投诉,发出报告,用于临床诊断与治疗,结合临床资料分析实验结果,分析后质量控制,网络传送,重复试验,符合,符合,不符合,不符合,分析前质量控制,分析中质量控制,临床医师,分析测定,标本运送,病人准备,实验结果与以前实验记录垂直分析,设备与校 准物文件,各级人员岗位职责权限及相互关系,标本管理 体系文件,临 床 检 验 科,检验科质量监督小组,标本处理,临床检验科全面质量管理系统,参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,院长授权,建立检验报告解释咨询及建议的机构,内部审核,管理评审,保密制度,持续改进,文件控制,编写质量手册并组织实施,专人负责并有文件不符合项的控制,制定质量方针目标及服务范围,负责检验报告内容格式及确认的标准,授权每个人员资格及工作范围,建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理,继续教育素质培养技术档案上岗考核,五S 管理,有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性,外部服务供应管理,指定实验室负责人,制定并定期评审 参考值及危急值制定,检验项目实验周期,计算机的维护及使用权限,制定实验结果不确定度,标本的合格及拒收标准与记录,纠正措施与程序,排除检验因素,解释实验室报告实验室咨询机构,对报告的补救处理,结果的分析,医生与病人投诉,不符合,报告的更改要求与权限,团队精神,参数内在联系分析,科主任授权的报告审核人,、,临床医生选择最直接最有效最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写,分析后质量控制,分析测定,临 床 检 验 科,临床检验科全面质量管理系统,参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,院长授权,处理投诉管理化文件及记录,具有经常与临床信息交流文件及记录,保存标本随时复查,临床科室或病人投诉,发出报告,用于临床诊断与治疗,结合临床资料分析实验结果,网络传送,重复试验,不符合,符合,不符合,临床医师,实验结果与以前实验记录垂直分析,检验科质量监督小组,排除检验因素,解释实验室报告实验室咨询机构,对报告的补救处理,结果的分析,医生与病人投诉,报告的更改要求与权限,参数内在联系分析,科主任授权的报告审核人,不符合,符合,分析前,分析中,生物学因素的影响及其控制,生物属性 年龄 人种 性别 妊 娠,生物学因素的影响及其控制,以上这些生物学影响因素是不可避免的，医生在评价病人结果时，一定要结合年龄、人种、性别等生物学特征。 对于妊娠期病人一定要考虑其孕周。,生物学影响因素及其控制,起居习惯 饮食：标准餐后，甘油三脂增加50%，胆红素、糖增加15%，丙氨酸转移酶增加10%，总蛋白、白蛋白增加5% 运动：剧烈运动后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指标增加WBC可高达1.5109/L以上，MPC也有明显增加,采血时间要求,为了避免对实验结果的误差，将避免剧烈活动，禁食12h后采血作为标准。,昼夜生理变化,分析物 峰值时间 谷值时间 范围(日均值的%) 钾 14-16 23-1 5-10 钠 4-6 12-16 60-80 铁 14-18 2-4 50-70 磷酸盐 2-4 8-12 30-40 血红蛋白 6-18 22-24 8-15 TSH 20-2 7-13 5-15 T4 8-12 23-3 10-20 生长素 21-23 1-21 300-400 泌乳素 5-7 10-12 80-100 醛固酮 2-4 12-14 60-80 可地松 5-8 21-3 180-200,生物学影响因素及其控制,刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响,刺激物或药物影响 咖啡因 升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨 烟草成分 升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素 酒精 升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素 降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇 吗啡 升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素 降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽,生物属性因素的质量控制,刺激物和成瘾药物影响的控制 .医生应嘱咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸烟喝酒 .尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，供评价检验结果时参考。,生物属性因素的质量控制,采血因素的影响及其控制 生物周期的影响 线性时间影响年龄 周期性影响：季节循环、月经周期、昼 夜节律,药物监测时标本采集原则,1、要了解药物的长期效应：在药物标定采血（通常在药物5个半衰期左右） 2、要了解药物的峰值效应：应在药物 分布期 结束以后监测，通常在药物输液结束1-2h后采血（除地高辛和毛地黄毒苷要6-8h后）,采血因素的质量控制,采血尽可能在上午7-9时进行 采血前病人禁食12h（受饮食影响的项目） 采血尽可能安排在其它检查和治疗前进行 药物监测时要根据药物浓度峰值期和标定期采血化验单注明采血时间,采血因素的影响与控制,采血姿势和止血带的影响 卧位、坐位、立位不同姿势采集之标本，检验结果不同，正常人立位血浆总量比卧位减少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值变化。止血时间过长会引起凝血系统变化，反复攥拳会使血钾升高。,采血因素的影响与控制,采血姿势和止血带因素的质量控制 尽量统一采血姿势 尽量使用止血带在1min内采血，勿让患者反复攥拳运动 当需要重复使用止血带时，应使用另一手臂。,溶血标本,项 目 红细胞/血浆 溶血标本/正常标本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 P 0.78 -2.64 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,英国童谣,失了一颗铁钉 丢了一只马蹄 丢了一只马蹄 折了一匹战马 折了一匹战马 损了一位将军 损了一位将军 输了一场战争 输了一场战争 亡了一个帝国 标本分析前每一个细节的质量控制 都非常重要！,CRP的临床意义及应用,什么是 CRP？,CRP(C-Reactive protein)于1930年首次发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白 多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成,正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP1.0mg/L 在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在46小时内迅速增加，3650小时达高峰，峰值可为正常值的1001000倍，经积极合理治疗后，37天迅速降至正常,CRP的水平变化特点,CRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质,hsCRP（超敏CRP）,以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在35mg/L以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险 近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.0050.10mg/L），这些方法所进行测定的CRP称为超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）,CRP与hsCRP,相同点： CRP和hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下 限不同。 不同点： CRP主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后) 及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断。 hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展。,CRP的临床意义,1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 在鉴别细菌或病毒感染方面， CRP比白细胞计数及分类计数更准确，特别是儿童和老年人，免疫系统反应顺应性下降，可能有感染发生但临床上并无发热、白细胞升高等情况，此时检测CRP有助于检出细菌感染 病毒感染时CRP不增高，以此鉴别感染的性质，指导临床治疗，减少不必要的抗生素治疗，有效防止抗生素的滥用,建议：血常规+CRP,CRP的临床意义,2. 监控病情变化及术后感染 有研究表明，术后6小时左右，CRP开始升高，如无并发症应在术后三天下降直至正常，如术后出现感染，则CRP长时间不下降；术前CRP升高者，术后感染率也远高于术前CRP不高者 对于烧伤病人，可检测CRP以警示是否发生败血症，以便及时应对治疗,术后恢复,当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义。,期望值： 术后23天：250350mg/l 术后57天：30mg/l,建议：血常规+CRP-手术科室推广应用,动态监视病程,白血病病人并发感染,急性白血病病人在对输血或细胞毒治疗的反应过程中，CRP值不超过100mg/l，连续的CRP测定对监测隐蔽性细菌感染和了解抗生素疗效是一项很有用的筛选试验。肿瘤病人类似。 分界值： 感染：100mg/l,CRP的临床意义,3. 用于抗生素疗效观察 对疑有败血症的新生儿，在2448小时内作CRP的动态监测，可作为是否停止抗生素治疗的可靠依据，而血培养的时间则需更长，培养结果出来之前无法排除败血症 对细菌感染作抗生素治疗时，动态检测CRP是必要的，它比临床体征更早作出并发症警报和治疗效果的判定，在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制时更有临床意义,CRP的临床意义,4. 用于器官移植 器官移植后，CRP 是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后开始下降，如CRP 浓度不降，可怀疑存在早期排异反应。推荐移植术前测量每个患者的CRP 基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考 建议：CRP器官移植推广应用,5. 肺炎与支气管炎,鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗,上呼吸道感染时的CRP变化,正常人 普通感冒 急性中耳炎，血培养阳性 急性中耳炎，血培养阴性 非细菌性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎 扁桃体炎 咽炎,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎 细菌性支气管炎 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 粟粒性结核 肺结核 细菌性胸膜炎,部分病毒感染时的CRP变化,流感病毒 A 或 B 无并发症 流感病毒 A 或 B 并发细菌感染 巨细胞病毒感染 单核细胞增多症 单核细胞增多症并发细菌感染,CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP在临床疾病诊断中的应用,5. 阑尾炎 临床上对急性阑尾炎的误诊率通常偏高，约15 % 25 %。阑尾穿孔患者CRP 常超过100mg/ L ，未穿孔者CRP 轻度增高，在20mg/ L 以上。 如白细胞计数和CRP 浓度均正常，则急性阑尾炎的可能性不大 检测CRP 作为急性阑尾炎的辅助诊断指标，有助于减少不必要的手术,CRP的临床应用,脑膜炎 脑脊液中的CRP量要远远低于血清 。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查,CRP神经内科应用,CRP的临床应用,尿路感染 CRP 浓度大于100140mg/ L提示存在细菌性肾盂肾炎,CRP浓度的解释,在儿科感染疾病时 1.25mg/L：细菌感染 3.浓度下降：治疗有效，病情好转,hsCRP的临床应用,hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效 最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至700mg/L和2mg/L以下，因而这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中,hsCRP的临床应用,对健康人群首发心血管事件的预测 把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查: 1、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测 2、hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者,超敏C反应蛋白对心血管疾病危险性评估也极具提示作用。,超敏CRP1.0mg/L，心血管危险性评估为低危险性； 当超敏CRP在1.0-3.0mg/L时，心血管危险性评估为中度危险性，建议给予抗炎治疗； 而当超敏CRP 3.0mg/L时，心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗,当冠心病患者血清中hsCRP 浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 % hsCRP 可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子，提示可利用hsCRP 来区分高危险和低危险患者,2. 冠心病患者再发心血管事件的预测,hsCRP的临床应用,1,2,3,4,0,1,2,3,4,安慰剂,hsCRP 四个水平浓度,3. 监测药物疗效,hsCRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%,心肌梗死相对发生率,阿司匹林,hsCRP的临床应用,hsCRP用于他汀类药物治疗,安慰剂,瑞舒伐他汀,心血管疾病的相对发生率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.,血脂正常而hsCRP升高患者早期使用他汀类药物治疗可显著降低心血管事件的