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再次冠状动脉血流重建,北京安贞医院心脏外科七病房 黄方炯,背景,冠状动脉粥样硬化性心脏病目前是全球人类死亡第一杀手。 冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗有： 1. 药物治疗 2. PCI 3. CABG,外科治疗,冠状动脉旁路移植起始于上世纪60年代（Faroloro，1967） 目前每年有800000例患者接受此手术。,介入治疗,PCI：PTCA-BMS-DES 目前全球总数超过2亿,再次冠状动脉血流重建方式：,1. CABG（再狭窄） PCI RE-CABG 2. PCI （再狭窄） PCI RE-CABG,RE-CABG,发生率：二十世纪80年代统计约7%（610%） 手术指征：心绞痛复发,CABG术后心绞痛复发的主要原因,早期（小于6个月）： 1. 移植血管内膜纤维增生 2. 血运重建不完全 3. 外科技术原因 晚期（大于6个月）： 1. 自身冠状动脉病变进展 2. 移植血管粥样硬化 3. 自身冠状动脉病变进展+移植血管粥样硬化 4. 血运重建不完全,RE-CABG时间,70年代：25月-移植血管病变 45月-移植血管病变+冠状动脉病变进展。 近年： 66月-移植血管病变 90月-移植血管病变+冠状动脉病变进展。,影响RE-CABG的因素,RE-CABG：患者的选择,CABG目的：1.改善预后； 2.减轻症状。 RE-CABG目的：1.改善预后； 2.减轻症状。,RE-CABG技术特点和风险,技术挑战：再次开胸时心脏与胸骨粘连可导致大出血。 解决方法：提高手术技术；改变切口（如前外侧小切口、后外侧小切口、侧切口、经腹等）。,CABG,死亡率：RE-CABG（218%）大于CABG（1 4%） 围手术期心梗： RE-CABG（615%）大于CABG（2 6%）,RE-CABG注意事项,1. 移植血管-原移植血管 狭窄、闭塞 无病变 大隐静脉狭窄或闭塞：40%（12年）（Cleveland Clinic Heart Center ）。 本人：随访时间90.0418.18月，SV通畅率59.20%，狭窄率9.60%，闭塞率31.20%。,RE-CABG注意事项,2. 心肌保护： 1. 如IMA通畅，转机时应阻断IMA。 2. 逆行灌注。 3. OPCAB,RE-CABG远期结果,生存率：80%（10年）。 影响因素： 1. 移植血管材料：动脉 VS 静脉； 2. 血运重建是否完全； 3. 高血压，左心功能，高血脂，糖尿病等。,CABG PCI,由于RE-CABG的风险、困难、高龄、全身状态，首诊-CABG术后PCI首选。 特殊注意事项：SV病变斑块脆，易脱落应避免栓塞。 IMA通畅时CX，RCA操作相对安全。,PCI术后 PCI,心内科专业,PCI术后 CABG,1. 社会问题。 2. 技术问题外科医师整体水平有待提高。 3. 学术性问题。,PCICABG术后再血管化状况,安贞医院资料 （本人近1年CABG手术情况）,2008年7月-2009年7月，CABG总例数406例，死亡率1.97%。其中，PCI术后24例，无死亡。,PCI对CABG临床结果的影响 （三大研究）,既往PCI与CABG后短期结果的关系 （Hassan等。Am Heart J，2005）,在择期CABG患者多次既往PCI的预后意义（Thielmann等， Circ 2006）,既往PCI对接受CABG糖尿病和3支血管病变患者的预后影响（Thielmann等，JTCVS 2007）,IMAGINE研究结果：既往PCI对CABG结果的影响（Chocron等，Eur H J 2008）,PCI对CABG不良影响的可能机制,1. PCI组中严重病例多 2. PCI组中左心功能不全严重？ 3. PCI组中再血管化不全多 4. PCI妨碍侧枝循环的建立（尤其在分叉血管） 5. PCI导致血管内皮细胞功能受损-DES,首次血管重建术应用C