内分泌抗菌药物临床管理及合理应.ppt

抗菌药物 临床管理及合理应用,临床药学 孙茹 2012.12,引言,我国抗菌药物使用的现状 人类应用现状 Mohnarin 2006年数据 农林畜牧业滥用严重 预防和促生长应用达80%以上 残余抗生素的恶果间接作用在人类,引言,滥用不良反应 抗菌药物ADR占所有ADR的1/3 SFDAADR监测抗菌药物达到60% 滥用耐药现象日趋严重 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60% 欧洲为145% 超广谱b-内酰胺酶（ESBL）大肠肺克占30% 欧洲在20%以下 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30% 欧洲在10%左右 耐喹诺酮大肠杆菌和耐大环内酯肺链分离率均在70%,Mohnarin 2006年细菌耐药性监测报告,引言,我国是耐药最为严重的国家之一 肺炎克雷伯杆菌碳青霉烯类：1%9.5% 不动杆菌：3%50% 已经率先进入后抗生素时代,2004 抗菌药物临床应用指导原则,2008 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文）,2009 关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知（38号文）,2010 全国抗菌药物联合整治工作方案,2012 抗菌药物临床应用管理办法（84号令）及医院等级评审标准,2005 抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网,2011 全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案,抗菌药物分级管理-84号令,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,非限制 使用级,限制 使用级,特殊 使用级,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用者； 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药者； 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 价格昂贵的抗菌药物。,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,头孢唑林 左氧氟沙星 （医师及以上）,头孢硫脒 磺苄西林 莫西沙星 （主治及以上）,万古霉素 比阿培南 伊曲康唑 （高级）,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）（节选）,我院抗菌药物品种,全部抗菌药物：50个品种、94个品规,1、四代头孢：头孢吡肟 2、碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁，美罗培南 3、 单环-内酰胺类：氨曲南 4、糖肽类和恶唑烷酮类：万古霉素、利奈唑胺 5、抗真菌药：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等 6、氟喹诺酮类：吉米沙星,特 抗 药 （10）,特抗药使用管理规定 （84号令）,不得在门诊使用 对于住院患者应严格掌握用药指证，经特抗药会诊专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方 紧急情况可越级使用：需详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续 微生物检测送检率要求： 80%,特抗药临床应用申请流程,抗菌药物临时采购程序,科室或医务部组织专家会诊决定提出申请,临床科室填写申请单,药剂科负责人审核,抗菌办负责人审核同意,分管院长审核同意,药剂科一次临时购入性使用,药剂科每半年将抗菌药物临时采购情况向省卫生厅备案,同一通用名药物原则上每年不超过 5 例次,办公平台抗菌办下载申请单,科主任、至少2名会诊专家签字,患者病历,不合格,拒绝,合格,三甲评审标准中的基本要求,抗菌药物管理相关条款64项，核心条款4项，监测指标20项 核心条款（ ）达标率 C级：100% 有一条不达标，医院则被评为不合格 B级：70% A级：20%,对临床科室的考核,2019/6/23,指标释义,门急诊患者抗菌药物处方比例,释义,就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，即一个病人挂一次号就诊，无论该次就诊使用了几种抗菌药物，只计为：就诊使用抗菌药物1人次。 目的：在总体水平上，考查门急诊抗菌药物使用情况。,指标释义,住院患者抗菌药物使用率,释义,此项是以使用抗菌药物的病人例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。 目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况,指标释义,相同时间段内A科室出院10人，平均住院天数为6天，使用头孢唑林100支（0.5g/支），合计82元；B科室出院7人，平均住院天数为8天，使用左氧氟沙星60支（0.1g/支），合计720元。 如何比较两科室抗菌药物使用情况？,使用金额？ 使用量？,使用强度！,抗菌药物使用强度： 是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数,限定日剂量（defined daily doses, DDD）: 用于主要治疗目的的成人的药物平均每日维持剂量。（1969年，WHO） DDD值的确定：3要素：主要治疗目的、成人、平均每日维持剂量 某药品，成人：1日3次，每次0.1-0.3g， DDD： 0.2g(平均剂量） x 3次 = 0.6g。 同一通用名的药物，剂型不同DDD值也不同。 DDD值来源：WHO药物统计方法合作中心提供的ATC Index，对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书。,DDD,Defined Daily Doses,指标释义,二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查：,某个药物的DDD数(即DDDs):表示某个时间段内，某药物的使用量除以该药的DDD值,抗菌药物消耗量（累计DDD数）表示某个时间段内，所有抗菌药物DDD数之和。,头孢他啶 40g,DDDs以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。便于药物之间使用频度的比较。,DDD的优势及特点,DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度。 用于计算单一病例或所有病例使用某一种药物的累积DDD或平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。,DDD的局限性 没有考虑到药物使用的个体差异。因此，应用DDD进行的药物消耗调查，只能显示一个较粗略的消耗情况，并不是确切、真实的用药频度。 DDD只是药物利用研究中用于比较不同研究结果的技术测量单位，而不是推荐给临床的实用剂量，不同国家或地区的DDD值可能有所差异 DDD值只考虑药物的主要适应症的用药剂量，当剂量变异大时，或一种药物可用于一种以上适应证时，利用DDD值进行分析要注意偏差的分析 DDD值是成人的日剂量，用于儿童会出现偏低的现象。,指标释义,抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数 抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。 收治患者人天数 = 出院患者总数 x同期患者平均住院天数,指标释义,相同时间段内A科室出院10人，平均住院天数为6天，使用头孢唑啉100支（0.5g/支），合计82元；B科室出院7人，平均住院天数为8天，使用左氧氟沙星60支（0.1g/支），合计720元。,0.5100（累计使用量） 3（DDD值）,106（同期出院人天数）,100,A科室使用强度 = = 27.8,B科室使用强度 = = 21.4,78,100,0.160 0.5,2019/6/23,指标释义,住院医嘱点评制度,点评全部或部分使用抗菌药物的住院病历 药物选择是否合理 用法用量是否正确 首次使用、更换、停止使用抗菌药物有无详细记录 微生物检测送检时间、送检率 特抗药有无专家会诊意见,2019/6/23,指标释义,我科住院医嘱点评结果,使用率达标，使用强度不达标 用药基本合理 部分病程记录不详细，如只提及给患者行“抗感染治疗”，并没有记录使用何种抗菌药及选用该药的理由。,抗菌药物的临床应用,安全、有效、经济,抗菌药物治疗性应用的基本原则,感染诊断,病原学检查,经验性治疗,针对性治疗,原则一、 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,原则二、 尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏结果选用抗菌药物,抗菌药物治疗性应用的基本原则,原则三、 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药,抗菌作用特点,体内过程特点,吸收,分布,代谢,排泄,抗菌谱,下尿路感染,中枢神经系统感染,氟喹诺酮类（莫西沙星除外） 头孢菌素类 氨基糖苷类,抗菌药物治疗性应用的基本原则,原则四、 应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌药物治疗方案,抗菌药物治疗方案,品种选择,剂量,给药次数,疗程,联合用药,肾毒性？ 肝毒性？,肾功？ 肝功？ 感染程度？,半衰期？ 时间依赖性？ 浓度依赖性？,指征明确,病情严重程度 患者抵抗力 一般：体温正常、症状消退后72-96小时 特殊：严重感染需长程,给药途径,轻：口服 重：静脉 尽量避免局部应用,抗菌药物联合应用的指征,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷