《肝功衰hy》PPT课件.ppt

肝功能衰竭,Hepatic Failure,感染（病毒）,化学毒物,乙醇,肿瘤,损伤因素,实质细胞,枯否细胞,代谢,合成,解毒,免疫,功能损伤,症状表现,黄疸,出血,肾衰昏迷,感染,肝衰、死亡,急性肝功能不全 慢性肝功能不全,功能不全,衰竭,肝功能不全概述,概 述,肝功能衰竭 肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种病因肝细胞严重损害各功能严重障碍 肝功能衰竭（hepatic failure) 肝功能不全的晚期阶段 常伴有肝性脑病和肝性肾衰,本章重点内容,肝性脑病,定义：继发于严重肝病的神经精神综合症,发生机制或学说,肝性脑病,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,GABA学说,综合学说,氨中毒学说,氨,氨,氨,昏迷,？,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,脑氨增多机制,脑氨增多机制,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,脑氨增多机制,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,脑氨增多机制,NH3,1.干扰脑能量代谢,ATP,（2）NADH消耗,（3）ATP消耗,（1）-酮戊二酸消耗,氨的脑毒性,2.干扰脑内神经递质神经介质成分改变,氨的脑毒性,3.干扰神经细胞膜离子转运,细胞,氨的脑毒性,氨中毒学说,氨,清除,氨,氨,问题： 部分患者无血氨； 降低氨后并未使有些患者好转； 急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关,产生,对脑组织 的毒性作用,基本论点： 正常时血氨的生成及清除保持动态平衡，维持此平衡的关键是氨在肝中合成尿素； 肝功能严重受损，尿素合成及门体分流导致血氨，进入脑组织引起脑功能障碍。,假性神经递质学说,脑干网状上行 激活系统,多神经元交换、多突触,神经冲动传递（ ）,皮层,背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷,提出该假说,昏迷,假性神经递质学说,假性神经递质,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,假性神经递质形成的机制,肠,肝,脑,Normal metabolism,酪胺 苯乙胺,Tyramine phenylethylamine,Tyrosine phenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,脑中假性神经递质机制,Tyrosine tyramine phenylalanine phenylethylamine,Liver failure,酪胺 苯乙胺,脑中假性神经递质机制,Tyrasine tyramine phenylalanine phenylethylamine,肝衰竭,门- 体分流,酪胺 苯乙胺,脑中假性神经递质机制,Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine,肝衰竭,门- 体分流,Octopamine phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,脑中假性神经递质机制,酪胺 苯乙胺,FNT引起脑病的机制,FNT,（取代）,神经冲动 传递受阻,脑病,部位？,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,扑翼样震颤,假性神经递质学说,脑干网状上行 激活系统,多神经元交换、多突触,神经冲动传递（ ）,皮层,昏迷,假性神经 递质堆积,基本论点： 肝功能受损或门体分流，导致肠道内胺进入CNS，在脑组织中羟化生成苯乙醇胺及羟苯乙醇胺，后2者化学结构与去甲肾上腺素及多巴胺相似，可干扰正常神经递质作用而引起脑功能障碍。,氨基酸失衡学说,现象：发生肝性脑病者支链氨基酸（BCAA）/芳香氨基酸（AAA）为0.6-1.2（正常3-3.5）,氨基酸失衡的机制,肝衰竭,胰高血糖素 ,蛋白质分解,胰岛素,利用BCAA,AAA糖异生,AAA,BCAA,氨基酸失衡引起脑病的机制,氨基酸失衡学说,芳香AA,支链AA,与支链AA竞争入血-脑屏障,假性递质、抑制性递质,网状系统,昏迷,问题： 1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷 2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转,基本论点： 肝功能受损常见血浆氨基酸失平衡，表现为芳香族AA、支链AA，导致中枢假性神经递质、抑制性递质而引起脑功能障碍。,-氨基丁酸学说,目前，此学说尚建立在动物实验基础上,背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多,致病机制,*突触后膜GABA受体+结合GABA *细胞外Cl-离子内流神经原超极化CNS抑制,脑内GABA作用示意图,中枢抑制,-氨基丁酸学说,*突触后膜GABA受体+结合GABA *细胞外Cl-离子内流神经原超极化CNS抑制,基本论点： 肝功能受损时，对肠道来源的GABA灭活、血脑屏障通透性及GABA受体数目，导致脑内GABA活化，进而细胞外氯离子内流使神经元发生超极化，引起CNS功能抑制。,典型病例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四