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神经系统疾病患者的营养支持,北京天坛医院 赵性泉,神经系统疾病的营养不良 急性脑损伤患者的营养支持 脑卒中患者的营养支持 肠内营养制剂的选择,神经系统疾病的营养不良,神经系统疾病住院患者 营养不良的发生率高,营养不良发生率 16.3% - 64%1-7,营养不良风险37.8%8,1 Gariballa, et al. Nutritional status of hospitalized acute stroke patients.Br J Nutr, 1998, 79:481-487 2 Axelsson K, et al. Nutritional status in patients with acute stroke 3 Acta Medica Scandinavica, 1988, 224:217-224 4 Davalos, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome 5 Stroke, 1996, 27:1028-1032 6 Desport JC, et al. Neurology,1999,53:1059-63 7 Hill GL. JPEN,1992,16:197 8黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in Chinas large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN.2006,营养不良风险 存在于疾病进展的不同时期,入院时即伴有营养不良发生16.3-20%9 入院后因疾病应激和营养障碍增加了营养不良的风险,9. Dennis,Martin.Nutrition after stroke,British Medical Bulletin,56(2),2000,466-475,神经科目前营养治疗的方式,数据来源：上海、北京神经科市场调查2005年9月,入院第一天,入院第二天,入院第三天,营养支持患者比例,10%,80%,开始营养支持的时机多在入院2-3天后,存在多种营养支持的配方,入院后禁食及营养措施不当是营养不良加重的重要原因,入院后加重营养不良的两大机理 应激和意识/吞咽障碍,营养摄入不足或不均衡,意识障碍,吞咽障碍,加重营养不良,低蛋白血症 在神经科危重病人发生率高,Dennis Martin.Nutrition after stroke.British Medical Bulletin.56(2):466-475.2000,国外文献显示中风后低蛋白血症发生率8%-62%,低蛋白血症与不良预后有显著关系,Salah E Gariballa, et al.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke.Am J Clin Nutr 1998;68:275-81 Dennis Martin.Nutrition after stroke.British Medical Bulletin.56(2):466-475.2000 Davalos A, Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome .Stroke.1996,27:1028-32 张延龄，急性疾患中的低蛋白血症，国外医学外科学分册，31（1）：2-3，2004,功能障碍 残疾程度,三个月 死亡率,感染性 并发症,临床结局,纠正低蛋白血症的途径,输注白蛋白制剂,增加血容量 增加胶体渗透压,肠内营养支持,直接参加组织合成,提供蛋白 能量底物,代谢调理,肠内营养支持的选择,Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989,高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症,急性脑损伤的肠内营养支持,能量缺失对转归的影响 感染发生例次增多 ICU滞留时间和住院时间延长,急性脑损伤患者的营养代谢障碍,营养不良在脑卒中患者中有较高的发生率 与缺血性卒中相比，出血性卒中的营养不良发生率更高,Foley N, et al. Evidence based review of stroke rehabilitation. 2005,Median 20.5% (15.3%28.0%),脑损伤患者应给予恰当的营养支持,存在营养代谢改变 这些改变导致不良转归 恰当的营养支持改善转归,If the gut function, use it !,维持肠粘膜结构与功能完整，减少毒素释放与细菌移位 促进胃肠蠕动、胆囊收缩和消化液分泌，恢复胃肠道功能 抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应 纠正肠粘膜缺血，增加内脏血流 降低炎症与感染性并发症的发生 营养支持效果优于肠外营养 费用较低廉,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 条件允许时应尽早开始肠内营养 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,标准配方,中华医学会重症医学分会 - 有关肠内营养制剂的推荐意见,热卡供给,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 2025 kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 3035 kcal/kg/d,蛋白质供给,蛋白质 1.21.5g/kg/d 氮 0.200.25g/kg/d 热氮比 100150 kcal :1g N,血糖控制与强化胰岛素治疗,目标血糖 110 150 mg/dl 6.1 8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中应注意,密切监测血糖, 及时调整胰岛素用量, 防治低血糖发生 一般情况下, 葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 持续、匀速输注营养液, 避免血糖波动,脑损伤患者营养支持原则,营养支持必要、尽早 肠内营养首选,脑卒中患者的营养支持,脑卒中患者的营养状况,30的患者在入院当时既有营养不良 50在第一周内发生营养不良 70在病后3月内发生营养不良,蛋白质营养不良,原因： 原发性 蛋白质摄入不足、偏食、素食、限食、妊娠、授乳、生长发育期 继发性 失血、渗出过多、食欲差、消化吸收障碍、应激,蛋白质营养状况的评价,临床检查 上臂肌围 上臂肌区 实验室检查 白蛋白 运铁蛋白 前白蛋白 尿3甲基组氨酸,营养不良的影响,改变口咽部细菌的种类，降低免疫力，从而对感染的抵抗力下降，因此营养不良是肺炎的一个危险因素。 导致患者乏力、力弱，甚至意识清醒程度下降，从而增加误吸。 减少咳嗽力量及肺部的清除能力； 降低整体功能状态、肌肉松弛、骨质疏松、骨量减少、缺铁性贫血、皮肤松弛、损伤愈合能力降低。,营养不良对脑卒中预后的影响,感染增加 增加死亡率及致残率 神经功能缺损恢复缓慢 延长住院日 增加花费,保证能量的充足供应 适当增加营养补充可能改善预后（FOOD） FOOD研究提示早期给予营养支持（满足基本需要之外继续给予适当热量的补充）可改善脑卒中患者的预后 急性卒中应激状态使能量需求增加 感染等要求能量供应增加,脑卒中患者营养的需求,脑卒中后患者的营养需求,普通患者 三大代谢物质的需求 维生素、矿物质 B族、叶酸、钙 水、电解质、膳食纤维 重症患者 分解代谢增加 七种营养成分的需求增加,能量摄入的途径,胃肠营养 经口进食 管饲疗法 鼻胃管 鼻肠管 经皮内镜下胃造瘘 经皮内镜下空肠造瘘 肠外营养,经口饮食：,吞咽功能正常或轻度受损者 能经口摄入足够的营养物质 基本没有误吸 可采取适当的代偿性方法 可在吞咽困难的康复治疗基础上进行,经口进食的内容：普食/性状改变,吞咽功能良好者：普食 有吞咽功能障碍者： 改变食物性状：糊状、泥状、碎软食物 改变液体性状：增稠剂,经口进食的要求,患者保持坐位/半坐位 尽量自己进食 对需要帮助喂食者，需对看护者进行喂食训练： 食物从中线提供 每口量小于一口量 识别真正吞咽动作 掌握一定的吞咽策略：交互吞咽、点头吞咽等 提供给患者安静的进餐环境 有急救措施,管饲饮食,不能经口获得充足的能量 误吸显著,2周以内的管饲饮食,2周以上的管饲饮食,鼻胃管,鼻肠管,经皮内镜下胃造瘘术,经皮内镜下空肠造瘘术,鼻胃、肠管,末端放置胃内 硅胶/氨基聚甲酸乙酯 长度80110cm 适应症 胃功能良好的患者 2周内管饲饮食者,末端放置空肠内 硅胶/氨基聚甲酸乙酯 长度150170cm 适应症 胃功能不良的患者 放置胃食管反流者 2周内管饲饮食者,经皮内镜下胃、空肠造瘘术,2周以上的管饲饮食 管径大，不易堵塞 固定于胃、肠壁，不易移位 感官上更能接受 手术死亡率1 需要胃镜配合,适用于胃功能好的患者 管径相对较大,经皮内镜下胃、空肠造瘘术,适用于胃功能不好的患者 管径相对较小 胃切除 误吸危险大 胃食管反流 急性胰腺炎,肠内营养制剂的种类,匀浆膳 要素膳 化学组成 含氮量 脂肪含量 作用特点,单体配方膳 多聚体配方膳,标准氮8 高氮配方1417,低脂15 高脂3040,营养支持单纯营养不良者 特殊疾病治疗肝昏迷、肾病、 先天性氨基酸代谢缺陷,肽和游离氨基酸 低聚糖和单糖 中长链甘油三酯,不属要素膳 整蛋白 淀粉 植物油,匀浆膳,是多种自然食物经粉碎加工后，混合配制成流质状态的营养液 包括成分： 氮源 来自富含蛋白质的自然食品：乳、肉、鱼、蛋等，占总能量的1520 碳水化合物：米、面，占总能量的5070 脂肪：植物油，少量动物脂肪，占总能量的2030 维生素和矿物质：果汁、菜汁 膳食纤维：果蔬类食物提供,匀浆膳,制备,病情和营养状态,计算总能量及各种营养素比例,选择食品,称量,粉碎成匀浆,去渣,煮沸,匀浆膳,消化道活动性出血、肠道感染、严重腹泻、休克时禁忌 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，还需要在胃酸及消化酶的作用下才能被充分消化吸收，因此管饲管端应在胃内,要素膳,是一种营养素齐全，化学成分明确，无需消化即能被肠道吸收利用的无渣饮食 以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微营养素配制而成。,要素膳分类,化学组成 含氮量 脂肪含量 作用特点,要素膳(不含整蛋白) 以低聚肽为氮源：百普力（如果患者同时使用抗酸制剂，推建使用要素膳） 以氨基酸为氮源：vivonex 非要素膳（整蛋白膳） 瑞先、瑞代 以牛奶为基础的配方（混合奶） 匀浆 特殊膳 谷胺酰氨、鱼油 组件膳 低脂饮食、低糖饮食 苯丙酮尿症饮食,肠内营养制剂的种类,营养液的输注方式,分次给予法 适用于导管尖端位于胃内及胃攻能良好者 接近一日数餐的饮食习惯和生理状态 不易发生倾倒综合征及腹泻 分次推注法 每次注入100300ml，1020分钟注完总量可分56次。 分次滴注法 胃承受能力略差者。 每次滴注200300ml，23小时内滴完，每次间隔23小时 连续滴注法 适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内的患者 最好用输液泵控制滴速，初速度2050ml/H，适应后维持滴速在100ml/H，最大可达150ml/H.,脑损伤病人选择胃内或肠内喂养流程图,病人是否可耐受胃内喂养 (GF) ? 胃残留 (GR) 150 ml ?,是,否,通过鼻胃管喂养 起始速度 30 ml / hr 每 4-8 小时提速 直至目标速度 每4小时检测胃残留和腹胀 胃残留 150 ml 或出现腹胀 停止喂养4小时后再检测 胃残留 150 ml,在4小时内 放置小肠喂养管 起始速度 10-20 ml/h 每 12 小时提速 直至目标速度 监测腹胀,反流情况 如存在,降至起始速度 或停用 考虑使用肠外营养,Modified from P.R. Roberts 1995,营养液的浓度、输注量、温度 从低浓度到高浓度 0.5kcal/ml1kcal/ml1.52kcal/ml 增加浓度时不要同时增加容量 输注量从部分量开始，逐渐在57天内过度到全量 营养液过热：灼伤胃肠道 营养液过冷： 刺激肠道，引起肠痉挛或腹泻 心脏受影响,营养液的输注方式,管饲饮食并发症,鼻胃、肠管 鼻咽部和食道粘膜损伤 导管阻塞 营养液未调匀 药丸未经研碎 药物于营养液形成凝结块 营养液粘稠 管径太细 误吸,管饲饮食并发症,预防误吸： 1、抬高床头3040度 2、连续输注者，每4小时回抽，估计残余量 若每隔1小时残余量100150ml，则停止输注，给予胃肠动力药物 3、改鼻胃管为鼻肠管 4、每4小时检查一次导管位置，及时发现导管移位 5、可添加有色溶液，一旦误吸，可观察到,管饲饮食并发症,胃肠道并发症 腹泻 伴用药物： 抗生素抑制肠道正常菌群 H2受体阻滞剂抑制胃酸 药物、电解质、含镁的抗酸剂未经完全稀释即经喂养管注入，导致肠痉挛和渗透性腹泻 肠内营养剂 乳糖、脂肪、膳食纤维影响肠道对营养液的耐受性：乳糖不耐受，脂肪20时，腹泻发生率明显升高 营养液高渗 低蛋白血症：肠粘膜细胞水肿，吸收不良，肠内液体渗透压升高，腹泻 营养液污染或输注速度及温度 血浆高渗 高渗性营养液快速滴注，导致液体大量进入肠道，除腹泻外，导致血浆高渗,管饲饮食并发症,防治措施 抗生素同时给予乳酸杆菌制剂 抗酸药换为含钙、铝制剂 适合于个体的营养制剂如去乳糖、低脂 消化吸收功能不全时选用以短肽或氨基酸为氮源的制剂，不用整蛋白 营养泵控制营养液滴速,管饲饮食并发症,代谢并发症 高血糖 多见于高代谢、糖尿病、长期接受类固醇治疗、高浓度、高热量营养治疗的患者 原因： 管饲速度过快，伴内源性胰岛素不足、外源性胰岛素不足 临床表现： 对葡萄糖耐受良好的患者突然出现高血糖，可能时严重感染或脓毒血症的征兆 持续高血糖伴口渴、多尿、意识不清者，警惕高血糖高渗性非酮症性昏迷,管饲饮食并发症,管饲综合征 特征： 脱水、高钠高氯血症、氮质血症 原因： 蛋白质摄入过多而水分摄入不足 肾小管功能差 肾上腺皮质激素所致钠贮留 高龄 肾动脉硬化,管饲饮食并发症,高碳酸血症 肠内营养制剂中碳水化合物含量较高时，氧化代谢过程中产生大量二氧化碳，对于肺功能不足者导致高碳酸血症，加速其肺功能衰竭 对于已有肺功能受损的患者 提供低碳水化合物配方 脂肪占总热量的55 碳水化合物28 蛋白质占17 必须监测肺功能，包括呼吸商0.8,管饲饮食并发症,水、电解质及微量元素失衡 一般情况下，15002000ml的标准肠内营养液即可携带每日推荐量的矿物质及维生素，满足代谢需要 水分缺乏或过多、胃肠或肾脏液体丢失过多、营养液补充不足或超量均可导致失衡 脱水失应用高渗肠内营养液时的潜在危险因素 应用300700mOsm/(kgH2O)的营养液一般较少发生此类并发症,肠外营养,指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持肌体代谢所需要的目的。 患者禁食，所有营养物质均经静脉提供时，称之为全胃肠外营养（TPN）支持。 肠外营养适应症： 蛋白质热能营养不良 胃肠道功能障碍 急性胰腺炎 肠梗阻、肠瘘、断肠综合征 炎性肠道疾病 高分解代谢状态：感染、灼伤、创伤 围手术期 抗肿瘤治疗期间 低出生体重儿 七天以上不能进食者,禁忌症： 严重水电解质、酸碱失衡 休克,肠外营养制剂,糖类 最易获得、最经济、适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖 占总热量的5060 成人每天提供100g葡萄糖即可达到节省蛋白质的作用 机体代谢葡萄糖的能力有限，供给过多过快时导致脂肪肝 每天不宜300400g,肠外营养制剂,脂肪 脂肪不能直接输入静脉，必须制成细微颗粒的乳剂才能静脉输注 成人每天提供12g/kg，占总能量的2030 脂肪乳剂包括 长链甘油三酯占100 中、长链甘油三酯各占50，物理混合 结构脂肪乳：中长链甘油三酯经加热处理，使一个甘油三酯分子中都可能包含中长链脂肪酸（推荐）,结构脂肪乳剂,机体基本以1：1比例对中长链脂肪酸进行燃烧,脂肪乳剂,脂肪乳（我院） 脂肪乳（长链脂肪乳） 中长链脂肪乳溶液（824） 250ml（20）：25g大豆油、25g中链TG、3g卵磷脂、6.25g甘油 一天250ml基本满足需要，遇到急性应激需要机体增加做功时可使用250ml浓度为30的脂肪乳，,肠外营养支持,氨基酸 现有的复方氨基酸溶液种类多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必须氨基酸模式 分类：平衡型、非平衡型 每天提供的氨基酸量约11.6g/kg，占总能量的1520,氨基酸溶液,平衡型 必须：非必须氨基酸1：13 用于营养支持 单纯营养不良 （复方氨基酸溶液15HBC）,不平衡型 以某种治疗性氨基酸为主 用于特殊疾病的支持与治疗 高支链低芳香族氨基酸溶液肝昏迷 必须氨基酸溶液肾衰竭 复方氨基酸3AA（复合支链氨基酸：亮、异亮、缬aa）,个别氨基酸,个别氨基酸具有特殊意义 谷胺酰氨 为非必须氨基酸 体内含量最丰富的氨基酸，占游离总氨基酸的50以上 对器官和组织细胞有重要而独特的代谢意义 快速分裂细胞的代谢燃料 许多生物活性分子的前体 严重感染、手术、创伤等应激条件下，机体对其需求远远超过内源性合成的能力,谷胺酰氨,是肠粘膜上皮细胞代谢的主要燃料 提高中性粒细胞的杀伤能力 参与调节肌肉蛋白质的平衡 是谷胱甘肽生物合成的前体 谷胱甘肽是细胞内抗氧化防御系统的组成部分，有助于防御肠、肝及其他脏器的再灌注损伤,维生素,现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性及脂溶性维生素，均按照每日推荐量配比，每日加一支于静脉输液内，应用方便。 在感染、手术等应激条件下，机体对部分维生素的需要量增加如VitC、B6等，适当补充。 警惕脂溶性维生素长期提供导致蓄积中毒,肠外营养的方式,为了保证机体组织有效利用输入的营养物质及促进合成代谢，最好将各种营养物质混合后同步输注，即将葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素等成分按照一定比例、步骤在无菌条件下混合于高分子材料制成的静脉输液袋中输注，称为全营养混合液（TNA,total nutrients admixture）或者全合一（all in one）。,ALL IN ONE,减少营养液污染环节 降低气栓发生率 增加节氮效果 降低葡萄糖和氨基酸的浓度和渗透压，减少代谢性并发症 简化输液过程，减少护士工作量,单瓶输注,氨基酸与非蛋白质能量液体应合理间隔输注 输注高渗葡萄糖溶液后应以含糖的等渗溶液过渡，防止发生低血糖 水溶性维生素在日光照射下容易降解，在用时加入葡萄糖或氨基酸溶液，应用避光罩 脂肪乳剂内除脂溶性维生素何以些必须以脂肪作为溶剂的药物外，不宜加入其他药物，以免破坏脂肪乳剂的稳定性,肠外营养的输注途径,周围静脉 12周 营养支持或部分营养补充 中心静脉置管或护理有困难时 中心静脉 长期、全量补充营养时,肠外营养的代谢性并发症,高血糖高渗性非酮症昏迷 原因 单位时间内输入过量的葡萄糖 内源性胰岛素不足/外源性胰岛素不足 胰岛素抵抗 临床表现 初期：倦怠 血糖升高至22.233.6mmol/l以上时，引起高渗性利尿（1000ml/h），导致脱水、电解质紊乱、意识障碍甚至昏迷,低血糖休克 原因 多见于突然停止输注高渗性葡萄糖液后 TPN液中外源性胰岛素用量过多 临床表现： 心率加快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、休克,肠外营养的代谢性并发症,高脂血症及脂肪超载综合征 原因: 脂肪乳剂输入速度过快或输入总量过多时，可发生高脂血症 临床表现： 发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大 定期监测血清浊度试验，了解机体对脂肪的利用和廓清能力,肠外营养的代谢性并发症,氨基酸代谢异常 氨基酸配比不合理造成不良情况少见 氨基酸输注量过大时，个别患者血氨轻度升高， 肝功能障碍者，高氨血症可致氨中毒,肠外营养的代谢性并发症,电解质紊乱 低钾 低钙 低磷 低镁,肠外营养的代谢性并发症,神经疾病营养支持总结,神经疾病营养不良发生率高 脑血管意外是最常见导致营养不良的疾病 脑血管意外较