儿童腹泻病诊治规范.ppt

,儿童腹泻病规范化诊治,安徽医科大学第一附属医院 儿科 桂明,主 要 内 容,儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的诊断 腹泻病的治疗 总结,定 义,腹 泻（diarrhea） A.性状改变 B.频率增加 腹泻病 (diarrheal disease) 一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症。,腹泻病发病情况,据世界卫生组织统计，除中国外，全世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿在发展中国家。 根据我国卫生部防疫司（现疾病控制司）的调查结果分析，我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下小儿占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下小儿的年发病率平均为1.9次/人。其中感染性腹泻占有相当大的比例。,概论,1.3 billion episodes / year in 5y children 腹泻病仍然是威胁人类健康的重要疾病,是 导致婴幼儿死亡的主要疾病之一。,概论,概论 High Childhood Mortality,发展中国家5岁以下儿童主要死因,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005,中国儿童腹泻病原的构成比,(50.65%),Bacteria (21.6%),Calicivirus (12.3%),Unknown (12.3%),Adenovirus (2.8%),Astrovirus (2.4%),临床表现 (Clinical Manifestation),胃肠道,感染中毒症状,腹泻、恶心、呕吐和食欲下降 腹痛 里急后重,发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。,脱水 程度 性质 电解质紊乱 低钾，低钙， 低镁血症 酸碱紊乱 代酸中毒,脱水、电解质平衡紊乱,感染性腹泻的并发症,水、电解质、酸碱平衡紊乱 格林巴利综合症（GBS） 空肠弯曲菌最常见 机制为弯曲菌与神经系统随素蛋白具相同或相似抗原 溶血尿毒综合症（HUS） 以肠出血性大肠埃希菌所致多见，发生率约10% 反应性关节炎 空肠弯曲菌、志贺菌属、耶尔森菌属等所致 多见于HLA-B27组织相容性抗原的患者,腹泻病诊断治疗方案和指南的发展,多。,2005年 WHO新版 腹泻病管理推荐指南。,2009年中华医学会儿科学会儿童腹泻病治疗原则的专家共识,1978年 全球性腹泻病控制规划 1980年正式实施,1991年 WHO第一版 腹泻病诊断治疗指南,1993年 中国腹泻病诊断治疗方案,2008年世界卫生组织临床指南急性腹泻病,2013年 中国国家处方集 化学药品和生物制剂儿童版,腹泻病诊断原则,诊断依据：根据大便形状和大便次数改变诊断。 根据病程分类 急性腹泻病:病程在2 周以内； 迁延性腹泻病；病程在2周2个月； 慢性腹泻病： 病程在2 周以上。 病情分类：评估有无脱水和电解质紊乱 脱水程度：分轻、中、重三度； 病因分类：感染性腹泻，非感染性腹泻 临床诊断：根据患儿粪便性状、镜检所见、发病季节、 发病年龄及流行情况初步估计诊断。,临 床 诊 断,急性水样便：多为轮状病毒或产毒样细菌感染。 秋冬季轮状病毒，夏季产毒性大肠杆菌。 水样或米汤样便：腹泻不止伴呕吐，迅速出现水-霍乱。 粘液、脓血便：细菌或侵袭性细菌等。,病 因 诊 断,病因未明确在未明确病因之前，统称为腹泻病； 病因明确 病原明确后应按病原学进行诊断； 非感染性腹泻 可根据病史，症状及检查分析，诊断为食饵性腹泻病，症状性腹泻病，过敏性腹泻病，非特异性溃疡性结肠炎，糖原性腹泻病等。,轮状病毒性肠炎 Rotavirus Enteritis,人类轮状病毒,秋冬季最常见（秋季腹泻） 多见于6-24个月的婴幼儿 起病急 常伴有发热和上感症状 常先吐后泻 ，大便有“三多”（次数多，量多，水份多）、黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味 常出现脱水、电解质紊乱和酸中毒症状，脱水多为等渗或高渗性脱水 为自限性疾病 抗生素治疗无效 病程约3-8天,致病性大肠杆菌性肠炎,多发生于夏季，以5-8月份为多。 EPEC肠炎 起病较缓，大便次数增多，呈黄绿色蛋花汤样，有霉臭味和较多粘液。 ETEC、EAEC肠炎 起病较急,以水样便为主。 EIEC肠炎 起病急，全身中毒症状重，大便为粘液脓血便，引起菌痢样病变及临床症状。 EHEC肠炎以血便为主，可有剧烈腹痛，少数可发生溶血尿毒综合征和ITP。,抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌性肠炎 伪膜性小肠结肠炎 真菌性肠炎,鉴别诊断,非感染性腹泻： 排除感染性腹泻 生理性腹泻 非感染性腹泻合并感染性腹泻 感染性腹泻： 感染病原体的初步鉴别 特殊病原体的特殊检查,治疗 Treatment,预防和纠正脱水是小儿腹泻病治疗最关键的环节 继续喂养 合理用药 加强护理 预防并发症,ORS使用率 目前腹泻治疗普遍现状 欧美使用率越80% 禁食 全球普及率约55% 过多依赖“止泻剂” 中国使用率20% 过度使用静脉输液 抗生素使用不合理,治疗现状与目标差距甚远,急性腹泻最新治疗指南,WHO/UNICEF 2004,ESPGHAN 2008,ESPGHAN 2008 儿童腹泻治疗指南 - 药物干预治疗,ESPGHAN药物治疗AGE患儿的药物治疗推荐,三 个 新 观 念 （1993年）,不禁食 肠黏膜保护剂的使用 微生态疗法,我国腹泻病治疗专家共识 （2008年）,低渗口服补液盐 补锌,纠正水、电解质和酸碱平衡紊 全国腹泻病诊治方案（1993年12月）包括三个方面：, 对于无脱水患儿应口服补液预防脱水，可用口服补液盐 (ORS)，米汤或糖盐水20-40ml/kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少给多少。 对于轻、中度脱水可应用ORS或改良ORS纠正脱水。 对于中重脱水时吐泻重，腹胀明显，需经静脉补液。,口服补液盐（ORS）,越来越多的证据强烈地提出ORS渗透性是决定其疗效的主要因素 低渗ORS （2002年WHO通过）以多糖代替单糖 “低渗”ORS（hypoosmolarity ORS）配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液 没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严 重脱水而又不能口服者静脉补液,ESPGHAN 2008 儿童腹泻治疗指南,不同组织推荐ORS配方的比较,口服或胃肠途径补液是儿童AGE一线基础治疗 ESPGHAN推荐：WHO-UNICEF推荐的低渗ORS配方(,A) ESPGHAN颁布的ORS配方(,A),ORS使用方法,用量(ml) =体重(kg) (5075) ， 4小时内服完； 密切观察患儿病情,以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻（10-20ml/Kg.h），ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐； 如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液方案；,鼻饲管补液,重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS 液，以20ml/ ( kg h)的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/ kg。 每1-2小时评估一次患者脱水情况。,静脉补液,液体疗法,继续喂养调整饮食,母乳喂养儿继续母乳喂养 人工喂养 6个月的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉未、新鲜果汁。鼓励患者进食，少食多餐。避免给含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，予低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。,继续喂养营养治疗,糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。 过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症。,抗 生 素,急性水样便腹泻:多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，要做好液体疗法，患者可以自愈。 对重症患者，出血性和黏液脓血便患者:多为侵袭性细菌感染，选用一种有效抗菌素药物，如用药48h未见好转，再更换另一种抗菌药物。一般用阿莫西林、氨苄青霉素及头孢等 伪膜性肠炎：为难辨梭状芽孢杆菌感染，应立即停用抗生素，选用甲硝唑、万古霉素、利福平口服。 真菌性肠炎：白色念珠菌肠炎多见，首先停用抗生素，用制霉菌素口服或氟康唑、克霉唑口服。 阿米巴痢疾及蓝氏贾第鞭毛虫肠炎：用甲硝唑口服。(9)隐孢子虫肠炎：用大蒜素口服。,益生菌的应用,纠正肠道微生态紊乱：越来越受到重视的益生菌（Probiotics）疗法 概念：有利于肠道菌群平衡的微生物 机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点 和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡 代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌,补锌,锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗 6个月龄以上，每天补充锌元素20mg 6个月龄以下，每天补充锌元素10mg 共10-14天 （锌元素20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg),促进肠黏膜的修复,肠粘膜保护剂：蒙脱石散 谷氨酰胺-必需氨基酸，它可促进肠细胞增殖、加快修复、有助于缩短病程。 生长因子（角质细胞生成因子、表皮生长因子、转化生长因子等），国外：提取、重组研究进展迅速，部分已进入市场。,非感染性腹泻病,食饵性腹泻：调整饮食、继续喂养； 症状性腹泻：积极治疗全身性原发病； 过敏胜腹泻：停食过敏性食物，再则可抗过敏治疗； 糖源性腹泻：由于双糖酶缺乏，以乳糖不耐受多见，可用豆浆、酸奶、低