韩幔幔：美国心衰护理专科护士的发展现状及启示

美国心衰护理专科护士的发展现状及启示The development present situation of Heart Failure Nurses in American and the enlightenment徐州医学院 韩幔幔指导老师 王慧颖Abstract：We evaluate the significance of the existence of American specialist nurse of heart failure from three aspects ,which include the appearance and development, their daily working contents and the effect of their application of nursing intervention. It emphasizes their influence to the management of heart failure and also enlightens the establishment of the specialist nurse in China. Key Words：chronic heart failure(CHF); heart failure nurses; daily working contents; effects摘要:从美国心衰专科护士的产生及发展、心衰专科护士的日常工作内容、以及心衰专科护士应用护理干预产生的效果3个方面对心衰专科护士的存在意义进行综述，突出心衰专科护士对心衰管理的效果影响及对我国设立心衰专科护士的启示。关键词：慢性心力衰竭；心衰专科护士；日常工作内容；效果慢性心力衰竭（CHF）是指心肌收缩功能明显减退，使心排量降低，伴有左心室舒张末压增高的一组综合征，临床上主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留【1】。据统计【2】，全世界约有2200万，美国约有500万心力衰竭患者，每年新发病例占10%以上。一旦诊断为HF，约有半数患者在5年内死亡，重症患者的1年病死率高达50%【3】。近年来的研究证实【4】，对CHF患者实施由护士主导以家庭为基础的社区CHF治疗模式可降低医疗费用，减少再入院率，并显著改善患者的心功能，提高患者生活质量，降低死亡率。实施这种治疗方案的核心内容就是心衰专科护士，现综述如下。1 心力衰竭专科护士的产生与发展1.1 心衰专科护士的产生背景 专科护士（clinical nurse specialist, CNS）制度最早在美国提出并实施，最初的CNS始于20世纪初期。心衰专科护士并不是美国首批发展的专科护士，但是作为最早进入老龄化阶段的发达国家之首，美国CHF患者较之其他国家不仅总体数量多且重症患者的比例也高。据统计【5】，美国每年有超过55万的新发心衰病例，加上原有病例再入院天数，总的住院天数多达65亿天，每年CHF患者耗费的诊断治疗费用多达296亿美元。尽管如此，心衰患者的死亡率依旧居高不下。这主要是由于CHF患者的治疗主要在院外进行，包括药物治疗、饮食调节、危险因素的控制、运动和教育等，而医生往往不能够及时仔细地关注大多数院外患者，从而导致许多患者对自身疾病的性质和治疗方案认识严重不足，因此常常忘记或自行更改治疗方案。这些缺陷导致了院外CHF患者的治疗不能达到最优化，并增加了因心力衰竭急性发作而再次入院的可能。为了弥补这种缺陷，美国最早将CHF的规范化治疗从病房发展到社区及家庭病房对心衰患者的管理和治疗，使护理工作在心力衰竭的现代治疗中的作用日趋重要，从而使得心衰专科护士应运而生。研究证明，由心衰护士主导的、以家庭为基础的社区心力衰竭治疗模式是最有效的院外治疗方式，主要内容包括：以具有相应资格证的心衰专业护士为核心，规律地随访和评价CHF患者，持续调整在住院期间制定的治疗方案使之达到最优化，鼓励并支持自我治疗，努力做好患者和医生之间沟通纽带的角色，做好患者出院后的健康教育，为患者制定针对个人的饮食和运动方案，为患者提供包括精神方面的全方位的支持。 1.2 心衰专科护士的发展现状 现在美国对CHF患者采取连续统一的管理模式，在这种管理模式中心衰专科护士扮演着中枢式的重要角色【6】。随着医学技术的不断发展，心衰的治疗方法越来越高科技化，这对心衰专科护士无疑是很大的挑战，心衰的治疗也要求护士们拥有与时俱进的理论知识和实践能力。因此，现在的心衰专科护士需要不断地创新和学习。美国心衰护士协会每年都会举行研讨会议，心衰专科护士正在接受继续职业发展和研究当前的指导方针及科研成果的挑战。此外，由于心衰患者的庞大人群基数和逐年增多的趋势，社会对心衰专科护士的需求量也愈来愈大。2现代心衰专科护士的日常工作内容心衰专科护士的一般工作流程是在住院期间应先了解患者的情况，为门诊患者进行登记并将患者的资料录入计算机系统建立CHF患者监测网，第一次接触时就应向患者介绍院外治疗方案的内容、目的和改善长期预后的潜在益处。随后将启动患者的健康教育过程，为患者出院做好准备。在患者出院后即开展随访以确保建立恰当的院外和家庭治疗方案。2.1 患者初始评价 心衰专科护士在住院期间和患者接触，了解患者病情并作出初始评估，出院后首次随访患者时完成评价。评价内容有：心力衰竭的病因及分期，并存疾病，心电图，血压，左心室射血分数，心功能状态（6分钟步行实验结果），生活质量，容量状态，心阻抗测量，实验室检查，患者对自身疾病的认识程度，用药史，服药依从性，出入量情况及睡眠有无异常等。2.2 提高服药依从性 基本所有的CHF患者都是同时接受多种药物治疗，而许多用来治疗心力衰竭的药物需要滴定剂量并仔细监测患者的临床反应，因此需要心衰专科护士密切监测患者用药情况以保证患者正确服用药物。提高患者服药依从性的方法有一下几种：尽量使用长效制剂、提供药物分割工具、更改剂量时及时准确传达给患者。此外，还需告知患者，避免未经医生同意自行服用任何非处方药物。2.3保持体液平衡，监测并维持体重 心衰治疗过程中的一个重要环节就是保持体液平衡。这要求患者每天晨起排尿后在固定的时间测量体重并记录，叮嘱患者测量时固定体重计和所着衣物。假如一周内患者体重增长超过1.362.26kg，应立即通知医务人员【4】。同时，GHF患者平时应限制钠盐摄入量为2.3g/d并适当限制水的摄入。这是因为限盐和限水可使血容量减少，左室舒张末压降低，减少体内液体潴留，预防或减轻水肿，减少利尿剂使用次数。对于长期服用利尿剂患者，还应叮嘱其严密观察病情变化，及早发现电解质失衡症状，监测血钠、血钾水平，预防水、电解质平衡失调【7】。2.4 随访与健康教育 随访的形式主要是定期电话随访，内容包括了解心功能情况、体重变化、所服药物的剂量、是否坚持用药、下次就诊时间等。及时有效的电话随访是确定患者当前身体状况及自身对疾病的认识程度的重要手段。健康教育是保证患者坚持正确服药及饮食和正确地进行运动锻炼的关键。当患者因各种原因不能到医院或门诊时，主要的健康教育渠道依然是电话随访，因此，应当鼓励患者在任何时间和心衰专科护士电话联系。3 应用心衰专科护士产生的效果3.1 对再住院率和死亡率的影响 有资料显示，与传统的常规治疗相比，心衰专科护士主导的以家庭为基础的社区CHF综合治疗模式对患者预后的影响与生存时间延长相关【8、9】。例如，有研究显示，定期地随访与心理康复使患者减轻心理负担，从容面对疾病，从而使由指定的护士介入的干预组的不良事件（死亡或再住院）减少（29与40，P=0.03），死亡率也显著下降（7比20，P=0.005），住院次数与住院时间也明显减少，干预组的自我管理能力也显著提高【10】。再如，由Rich等【11】组织的第一个心力衰竭院外治疗计划的随机临床研究结果证实，由心衰专科护士主导的护理干预组再入院率及住院时间明显缩短，再入院和死亡的联合终点事件发生率显著减少。最近，还有研究【12】提示，优越的医院治疗条件、先进的设备和高水平的医疗花费并不一定能使GHF患者的预后得到改善，密切随访、关注患者在院外的治疗情况可能是更加有效和经济的方法。3.2 对经济的影响 对GHF患者治疗的费效比一直备受关注。经验证明，心衰专科护士主导的以家庭为基础的社区综合治疗模式具有非常好的费效比值【13】。在入选了老年心力衰竭患者的实验中，心衰专科护士主导的治疗方案不仅降低了再住院率，也改善了患者的生活质量并节约了费用【14】。 心力衰竭专科护士是CHF患者治疗和管理中出现的重要理念之一，也是医学模式转换过程中的重要代表。继美国之后，英国、德国、加拿大、日本等国家也纷纷设立心衰专科护士，虽然培养模式有所不同，但其理念是一致的。但是，当前我国并未开展设立心衰专业护士的项目，多数医院对CHF的防治仍是保留在传统的医学模式上，使患者不能得到最佳的治疗和最理想的服务。要进步就要改变。在当前医学模式的大背景下，我们必须加大力量建立起CHF的专业防治队伍，心衰专科护士的设立首当其冲，并要特别关注如何建立起院外治疗的模式的问题，有目的地把康复与心身结合的综合措施纳入随访内容，才能收到更好的效果，更多的益处。参考文献1吴英、尤黎明. 内科护理学. 人民卫生出版社，2012：1592 Dahl J, PenquS. 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