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血小板功能检测 To be or not to be?,首都医科大学附属北京安贞医院 刘宇扬,抗血小板药物发展 与反应多样性观念的演变,关于VPR及血小板功能检测的 最新认识,导致VPR的原因?,血小板功能检测结果 与临床结局？,血小板功能检测的方法是否可靠？,新药与VPR？,血小板反应多样性可能受 多种因素影响,Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(14):1505-16. Bhatt DL. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1127-9.,细胞因素 血小板更新加速 CYP3A 代谢活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上调 COX-1抑制不充分 COX-2 mRNA过度表达 ,遗传因素 CYP基因多态性 GPIa基因多态性 P2Y12基因多态性 GPIIIa基因多态性 COX-1基因多态性 ,血小板反应多样性,Hochholzer et al, J Am Coll Cardiol 2010;55:242734,VPR机制探讨： 已知因素只起部分作用，更多其它因素值得关注,已知的遗传和非遗传因素仅解释了VPR机制中的一小部分(11.5%)； CYP2C19基因多态性的影响在氯吡格雷反应多样性变化中只占5.2%，对于治疗后高残留血小板聚集的检测敏感性仅45.1%，特异性75%,Hochholzer W, Trenk D, Fromm MF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(22):2427-34.,根据多元线性回归模型，分析氯吡格雷反应多样性的影响因素,基于以上因素，不同个体间治疗前即存在VPR,Michelson AD, Linden MD, Furman MI, et al. J Thromb Haemost. 2007;5(1):75-81.,Pearson相关系数： r=0.8703, P0.0001,接受氯吡格雷治疗患者(有或无CAD, n=613) 治疗前即存在血小板反应多样性，且多样性不会因氯吡格雷治疗而增加 (不论治疗时间、冠心病类型及氯吡格雷剂量),未用任何抗血小板药物的健康人(n=25)： 治疗前即存在血小板反应多样性，并与治疗后残留血小板反应显著相关 (4种不同检测方法r=0.7948-0.8703，P均0.05),研究旨在验证治疗前血小板反应多样性的存在及对氯吡格雷治疗后反应的影响。共计纳入健康志愿者25例，有或无冠心病(CAD, 根据冠脉造影判断)的患者613例，通过4种独立的全血流式细胞分析方法评估血小板反应(20m ADP)。,关于VPR及血小板功能检测的 最新认识,导致VPR的原因?,血小板功能检测结果 与临床结局？,血小板功能检测的方法是否可靠？,新药与VPR？,VPR的机制目前尚不能完全阐明，可能受临床环境、遗传及细胞等多种因素综合影响 研究证实治疗前VPR的存在，且与治疗后残留血小板反应显著相关,GRAVTIAS研究设计,Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,Standard-dose Clopidogrel placebo loading dose clopidogrel 75mg +placebo/day,Standard-dose Clopidogrel placebo loading dose, then clopidogrel 75mg +placebo/day,High-dose Clopidogrel clopidogrel 600-mg, then clopidogrel 150-mg/day,Elective or Urgent PCI with DES,VerifyNow P2Y12 Assay 12-24 hours post-PCI,PRU 230?,High on-treatment reactivity(OTR),Clinical Follow-up And Platelet Function Assessment at 30 days, 6M,Primary Endpoint: 6 month CV Death, Non-Fatal MI, ST,Yes,No,N = 1109,N = 586,Normal on-treatment reactivity,A,B,C,Random Selection,N = 1105,Safety Endpoint: GUSTO Moderate or Severe Bleeding,Cost-Effectiveness Analysis,R,N = 5429,GRAVITAS研究：主要疗效及安全性终点,对于高残留血小板反应者： 高剂量 vs. 标准剂量氯吡格雷的疗效无显著差异 高剂量氯吡格雷不增加GUSTO严重或中度出血风险,Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,6个月心血管死亡/非致命性MI/支架内血栓,GUSTO严重或中度出血,GRAVITAS研究二次分析：标准氯吡格雷剂量组间比较,Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,GUSTO严重或中度出血：高残留 2.3% vs. 无高残留血小板反应组 1.2% (P=0.12),6个月心血管死亡/非致命性MI/支架内血栓：,GRAVITAS研究：药效学分析,30天和6个月持续高残留血小板反应比例：高剂量组显著低于标准剂量氯吡格雷组(P0.001),Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,对于高残存血小板反应的患者，通过血小板功能检测结果增加氯吡格雷剂量的治疗方案并不能降低主要疗效终点,GRAVITAS研究,不支持PCI术后通过血小板功能检测调整治疗的策略 入选患者中60以上为低危 (稳定性CAD) 采用单一的血小板功能检测方法,，有一定的局限性 结果的可能原因在于低临床效度：低样本量且事件率低于预先的期望值,GRAVITAS does not support a treatment strategy of high-dose clopidogrel in patients with high residual reactivity identified by a single platelet function test after PCI.,GRAVITAS研究提示： 对于高残存血小板反应的患者，通过血小板功能检测结果增加氯吡格雷剂量的治疗方案并不能降低主要疗效终点 血小板检测结果对临床治疗方案的指导意义有限,Price MJ, Berger PB, Angiolillo DJ, et al. Am Heart J 2009,TRIGGER-PCI研究,计划纳入2150例稳定性CAD、择期PCI患者,普拉格雷组的PRU显著低于氯吡格雷组,ITT - population,氯吡格雷 普拉格雷,随机,氯吡格雷 普拉格雷,ITT意向人群,Trenk D, et al. JACC.2012;59:2159-64.,由于预计事件率低于预先的期望值（甚至会低于GRAVITAS研究的2.3%），试验已经提前终止,TRIGGER-PCI研究提示：,从氯吡格雷转换成普拉格雷： 可以更有效抑制血小板聚集 由于稳定性冠心病患者在接受PCI置入药物涂层支架之后的不良缺血事件发生率较低，无法验证药物转换策略的临床效用 血小板检测结果对临床治疗方案的指导意义有限,Trenk D, et al. JACC.2012;59:2159-64.,TRILOGY ACS研究设计,Chin CT, et al. Am Heart J. 2010;160(1):16-22.e1. Gurbel PA, et al. JAMA. 2012;308(17):1785-94.,* 强烈推荐所有患者接受低剂量阿司匹林(100mg)，及指南推荐其他二级预防药物 # 对于体重60kg或年龄75岁的患者，给予5mg MD普拉格雷,其中27.5%参与血小板功能亚组研究：通过VerifyNow P2Y12检测普拉格雷(n=1286)与氯吡格雷(n=1278)组的基线、随机化后2h及1,3,6,12,18,24,30月的血小板功能。,TRILOGY ACS亚组研究：,Gurbel PA, Erlinge D, Ohman EM, et al. JAMA. 2012;308(17):1785-94.,血小板功能检测结果与临床终点,*年龄75 岁及体重60kg者，给予普拉格雷10mgMD；年龄75岁及体重60kg或年龄75岁者，给予普拉格雷5mgMD。 # 组间差异在后续检测时间点仍持续存在 PRU=P2Y12反应单位，PRU值越大提示血小板抑制作用越差。,未发现血小板功能检测结果与临床终点的发生存在相关性,SCAAR亚组研究设计,Varenhorst C, Koul S, Erlinge D, et al. Am Heart J. 2011;162(2):363-71.,SCAAR登记研究=Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry，PD=药效学,SCAAR亚组研究： 血液取样及药效学分析,血液取样： 研究时未接受氯吡格雷，给予氯吡格雷600mg负荷剂量(LD)者： 基线及给予LD后16-26h，血液取样行PD分析 研究时正接受氯吡格雷者： 行一次PD血液取样 药效学(PD)分析： VerifyNow P2Y12检测 方法：床旁分析，通过ADP诱导血小板聚集 指标：P2Y12反应单位(PRU)，抑制百分比(INH)，基线PRU VASP检测 方法：流式细胞分析 指标：血小板反应指数(PRI, %),SCAAR亚组研究：对于PCI术后发生STh/MI事件者，血小板功能检测结果与结局无明确相关性,Varenhorst C, Koul S, Erlinge D, et al. Am Heart J. 2011;162(2):363-71.,检测STh者的氯吡格雷治疗血小板反应性，两种方法的结果不一致,STh=支架内血栓形成，PRU=P2Y12反应单位，INH=抑制百分比，PRI=血小板反应指数,再发MI者氯吡格雷治疗后抑制明显，检测结果反而优于对照组,研究纳入支架置入6个月内、双抗治疗的患者，评估明确出现支架内血栓形成(STh)或心肌梗死(MI)者的氯吡格雷治疗血小板反应性，以定义P2Y12抑制临界值。共纳入STh者48例，MI者30例，分别匹配对照组(入选前无STh或MI)。,ARCTIC研究设计,随机、开放标签临床研究 2009.1-2010.1自法国38个中心纳入拟行支架植入术的患者2440例*,Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.,* 排除标准：STEMI行直接PCI，拟使用GPb /a抑制剂，长期抗凝治疗或存在出血倾向者,ARCTIC研究：定义及治疗调整策略,高血小板活性定义： ASA治疗后ARU550 P2Y12抑制剂治疗后PRU235，INH15% 低血小板活性定义：INH90% 调控治疗组用药策略：,Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.,ARU=阿司匹林反应单位，PRU=P2Y12反应单位，INH=抑制百分比，LD=负荷剂量，MD=维持剂量,ARCTIC研究：支架置入前后通过血小板功能检测调整治疗的策略并未改善患者临床结局,1年全因死亡、MI、卒中或TIA、ST或紧急血运重建：,Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.,(n=1227),(n=1213),ARCTIC研究提示： 根据血小板功能检测结果指导冠脉支架置入患者的抗血小板治疗，并不获优于传统的不检测血小板功能的治疗方案,Price MJ, Berger PB, Angiolillo DJ, et al. Am Heart J 2009,关于VPR及血小板功能检测的 最新认识,导致VPR的原因?,血小板功能检测结果 与临床结局？,血小板功能检测的方法是否可靠？,新药与VPR？,VPR的机制目前尚不能完全阐明，可能受临床环境、遗传及细胞等多种因素综合影响 研究证实治疗前VPR的存在，且与治疗后残留血小板反应显著相关,新近多项临床研究显示， 血小板功能检测结果与临床结局无明确相关性，通过检测结果调整治疗的策略未获得显著优势,血小板功能检测方法的发展与应用是进一步探索血小板反应多样性（VPR）问题的重要基础,基于血小板的激活的各个过程，目前已发展出诸多血小板功能检测方法,检测血小板某个功能变化在方法学上选择众多（检测方法、诱聚物种类和浓度等），但也提示血小板功能的复杂性以及目前检测方法的局限性,VPR=血小板反应多样性,血小板检测方法分类:按检测方式,血小板检测方法分类:按检测地点,各检测方法间抗血小板药物低反应诊断标准不统一,Erlinge D, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:196877.,低反应率(%),检测方法 及低反应定义,(LTA检测),(LTA检测),(LTA检测),(VASP检测),MPA=最大血小板聚集率， MPA=最大血小板聚集率变化值，PRA=残留血小板聚集率，PRI=血小板反应指数,21.2%,27.8%,POPular 研究评估不同检测方法：,Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. JAMA.2010;303:754-62.,HPR=high on-treatment platelet reactivity(治疗中血小板高活性)，NPR=非HPR AUC=ROC曲线下面积（AUC越接近于1说明诊断效果越好，0.5-0.7时有较低准确性）,分析不同检测方法对VOR及1年复合缺血终点的评估价值： 仅LTA、VerifyNow和Plateletworks检测结果与临床结局显著相关 但总体预测价值不高，各方法的AUC介于0.50-0.63，敏感和特异性均65%,检测时间不同，血小板的反应存在显著差异,Gurbel PA et al. Circulation. 2003;107:2908-2913., 聚集率 () =基线聚集率 (%) 治疗后聚集率(%) ，聚集率 10 定义为”抵抗“,氯吡格雷反应多样性图谱,用于抗血小板药物监测方法评价,血小板粘附试验: 不易标准化,此项目已被大多数实验室已淘汰! 血小板聚集试验: 1）血小板集聚仪法：最适常规用.如方法标准化结果与临床相 关性良好,但标准化要进一步探讨. 2）VerifyNow仪法：可床边操作、易标准化，更适合ADP诱导剂 可用于IIb/IIIa 拮抗剂治疗监测，但试验成本昂贵 3）流式细胞术聚集法：需要熟练流式细胞仪操作，对血小板膜蛋白 检测有意义 血小板粘附集聚试验: PF-100 血小板粘附集聚仪，操作简单规范 不能进行AA诱导剂检测，试验成本昂贵 血栓弹力图：对分析血小板功能有一定意义，试验成本昂贵，不易标准化,来自检验科丛玉隆主任讲课幻灯,当前血小板功能检测状况,检测方法呈多样化 研究间诱导剂浓度的不同 研究间检测时间点的不同 无明确、公认的临界值定义,关于血小板功能检测方法学发展的思考,目前检测方法虽呈多样化 但尚无“金标准”,检测条件尚未标准化 可能影响临床应用价值,对于抗血小板药物低反应的诊断， 尚无明确、公认的临界值定义,未来的发展方向？,血小板功能检测方法及阈值的专家推荐,European Heart Journal Advance Access published September 25, 2013,基于现有的证据，推荐的用于监测P2Y12 受体抑制剂抗血小板效应的分析手段为VerifyNow P2Y12分析仪、ADP多功能 仪和VASP仪 尽管判定血栓事件高风险的理想界值取决于临床实际情况以及存在争议，但现有证据支持VerifyNow的界值为208PRU，多功能 仪的界值为46U， VASP仪的界值为50%。LTA是没有标准分析仪时的唯一推荐。不推荐阿司匹林治疗反应的检测,关于VPR及血小板功能检测的 最新认识,导致VPR的原因?,血小板功能检测结果 与临床结局？,血小板功能检测的方法是否可靠？,新药与VPR？,VPR的机制目前尚不能完全阐明，可能受临床环境、遗传及细胞等多种因素综合影响 研究证实治疗前VPR的存在，且与治疗后残留血小板反应显著相关,新近多项临床研究显示， 血小板功能检测结果与临床结局无明确相关性，通过检测结果调整治疗的策略并无显著优势,目前检测方法虽呈多样化，但尚无“金标准”，且无低反应性的明确、公认的临界值定义，有待更大规模的临床研究来明确,抗血小板治疗方案的选择,增加氯吡格雷剂量？,换药？,血小板功能检测结果,改善临床预后,药代角度：新型P2Y12抑制剂或可减少或避免VPR,Schmig A. N Engl J Med. 2009;361(11):1108-11.,以往药效学研究：基于健康人或稳定性CAD患者,健康人 (n=68),稳定性CAD (n=110),稳定性CAD (n=123),稳定性CAD (n=98),新型P2Y12抑制剂可更快速、强效且持久地抑制血小板聚集，发生血小板低反应比例低,Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Circulation. 2009;120(25):2577-85. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Circulation 2010;121:1188-99.,Brandt JT, Payne CD, Wiviott SD, et al. Am Heart J. 2007;153(1):66.e9-16. Wallentin L, Varenhorst C, James S, et al. Eur Heart J. 2008;29(1):21-30.,最新临床研究：对STEMI患者， 替格瑞洛、普拉格雷治疗后均存在VPR,为一项前瞻性、单中心、单盲研究，55例STEMI患者行直接PCI治疗，随机分为普拉格雷组(60mg/10mg)和替格瑞洛组(180mg/90mgbid)，随访5天，分别在随机时及随机后1,2,6,24h以及5d时检查血小板活性。,Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Gkizas V, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(6):797-804.,PRU=P2Y12反应单位,RAPID研究：替格瑞洛或普拉格雷LD后2小时仅半数STEMI患者达有效血小板抑制，大多数患者需至少4小时,普拉格雷与替格瑞洛LD后2小时： 残留血小板反应无显著差异 高残留血小板反应 (PRU值240)的发生率为替格瑞洛60% vs.普拉格雷44%,Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1601-6.,p=0.258,患者达到PRU值240的平均时间，替格瑞洛54h vs.普拉格雷32h,研究纳入症状发作12小时内的STEMI患者，行PPCI前(急诊室或导管室)随机给予普拉格雷(n=25)或替格瑞洛(n=25)负荷剂量(LD)，在基线及LD后2、4、8、12h时通过VerifyNow方法评估残留血小板反应，高残留血小板反应(HRPR)定义为血小板反应单位(PRU)240。,药代/药效学与最新临床研究的不一致， 源自临床实际中ACS患者特有的病理状态,van Velzen JE, de Graaf FR, Jukema JW, et al. Am J Cardiol. 2011;108(5):658-64. Ranjith MP, Divya R, Mehta VK, et al. J Clin Pathol. 2009;62(9):830-3. Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1601-6.,药代/药效学分析,最新2项临床研究,ACS,健康志愿者或 稳定性CAD,关于VPR及血小板功能检测的 最新认识,导致VPR的原因?,血小板功能检测结果 与临床结局？,血小板功能检测的方法是否可靠？,新药与VPR？,VPR的机制目前尚不能完全阐明，可能受临床环境、遗传及细胞等多种因素综合影响 研究证实治疗前VPR的存在，且与治疗后残留血小板反应显著相关,新近多项临床研究显示， 血小板功能检测结果与临床结局无明确相关性，通过检测结果调整治疗的策略并无显著优势,目前检测方法虽呈多样化，但尚无“金标准”，且无低反应性的明确、公认的临界值定义，有待更大规模的临床研究来明确,与以往基于健康人或稳定CAD的药代/药效学结果不同，对STEMI患者，新型P2Y12抗血小板药物同样存在的起效延迟及个体间差异,2011