解热镇痛药-临床.ppt

第二十章 解热镇痛抗炎药,解热镇痛抗炎药,一类具有解热、镇痛作用，绝大多数还兼有抗炎和抗风湿作用的药物。 因抗炎作用与糖皮质激素不同，又称 非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）,发展简史,1860年用化学方法合成了水杨酸 1899年Bayer 药厂合成aspirin，开创了NSAIDs发展的先河 20世纪50年代合成了吡唑酮类 20世纪60年代合成了吲哚乙酸类 20世纪70年代后又相继合成了丙酸类、苯乙酸类等,基本作用机制,抑制环氧化酶（COX）活性而减少前列腺素（PG）的合成 分类：根据对COX的选择性 非选择性COX抑制药 选择性COX-2抑制药,解热镇痛消炎药,作 用 机 制,通过抑制环氧酶（PG合成酶）发挥作用,结构型,诱导型,主要生理 保护胃粘膜 细胞间信号传递 学 功 能 调节血小板功能 骨骼肌细胞生长 调节外周血管阻力(PGI2) 分娩(妊娠时PG增加) 调节肾血流量和肾功能(PGI,PGE),环氧酶 (cyclooxygenase),亚 型 固有型 诱生型,来 源 绝大多数组织 炎症反应细胞为主,生成条件 自然存在 刺激后诱导生成,病 理 学 ？ 炎症反应,COX-1 COX-2,解热镇痛消炎药,药理作用,抗炎作用 镇痛作用 解热作用 其他,抗炎作用,一、抗炎作用：具有消炎、抗风湿作用，对控制风湿性和类风湿性关节炎的症状有肯定的疗效。,抗炎作用,炎症时 局部血管扩张，血流加速，血流量明显增加 ，导致红、热； 血管扩张，通透性增大，血液成分局部渗出导致水肿； 炎症细胞（如白细胞）渗出，释放炎症介质如PGs、缓激肽、LTs、5-HT、组胺等，引起疼痛。 产生“红、肿、热、痛”。,致 炎 剂 扩张血管 增加白细胞趋化性外， 增敏作用 缓激肽、组胺、5-HT和LTs等,PGs在炎症中的作用,炎症局部产生PG,用于治疗风湿性及类风湿性关节炎。 苯胺类（如对乙酰氨基酚）无该作用,1. 抑制炎症部位COX，使PGs合成减少，炎症减轻； 2. 抑制白细胞聚集，降低白细胞的趋化性； 3. 减少缓激肽的形成； 4. 保护溶酶体膜，抑制水解酶释放，使致炎致痛介质减少。,NSAIDs抗炎机制,NSAIDs抗炎作用特点： 只能缓解症状，不能根除病因， 对病原菌所致的炎症无效， 主要用于风湿性和类风湿性关节炎。,镇痛作用,二、镇痛作用 ：中等强度的镇痛作用，无成瘾性 。主要作用部位是在外周。,药理作用,NSAIDs的作用,镇痛作用,组 织 损 伤,局部产生致痛物质 PGs、5-HT、 缓激肽、组织胺,痛觉感受,PG增敏作用,通过抑制 COX，使PGs合成减少而减轻疼痛 。,NSAIDs镇痛作用特点： 抑制外周病变部位的COX，使PG合成减少而减少疼痛； 镇痛强度中等对轻、中度慢性钝痛有效，如神经痛、头痛、月经痛；锐痛及平滑肌痉挛所致绞痛无效。 无耐受性和成瘾性。,NSAIDs与吗啡的镇痛作用比较,NSAIDs 吗啡,作用部位 外周 中枢,成 瘾 性 无 有成瘾性和欣快感,用 途 慢性钝痛 各种疼痛,镇痛作用特点,适用于中等程度的疼痛如牙痛、头痛、肌肉痛等慢性钝痛 无效：创伤引起的剧痛，内脏平滑肌绞痛 无欣快现象，无呼吸抑制作用 长期使用一般不产生耐受性和依赖性,解热作用,三、解热作用：可降低发热者的体温，使病人的体温恢复正常。而对正常人的体温则没有影响。,下丘脑对体温的调节作用 体温升高的原因 当人体受到病原体及其毒素的侵袭后，可刺激中性粒细胞产生和释放内致热源，它进入下丘脑前部视前区，使PG的合成和释放增加，PG作用于体温调节中枢，使体温定点升高,引起发热。,人体发热的原因,体温,解热作用,内 致 热 原,丘脑体温 调节中枢,PGE2,体温 定点,解热镇痛抗炎药临床药理学特点,起效快；缓解疼痛；减轻炎症和肿胀；改善功能等 不能根治原发病；不能防止疾病发展；停药后可能迅速出现“反跳”甚至症状再现等 不是病因性治疗药,常见不良反应,胃肠道反应：阻断Cox1所致 皮肤反应 肾损害 肝损伤 心血管系统不良反应 血液系统不良反应 其他不良反应,第二节 非选择性环氧酶抑制药,按其结构分类: 水杨酸类 如乙酰水杨酸、水杨酸 苯胺类 如对乙酰氨基酚 吲哚乙酸类 如吲哚美辛、舒林酸 芳基烷酸类 如布洛芬、 萘普生 烯醇酸类 如吡罗昔康 烷酮类 如萘丁美酮,阿司匹林，aspirin,乙酰水杨酸， acetylsalicylic acid 体内过程 1吸收、分布：口服由胃肠道迅速吸收， 水杨酸盐迅速分布到全身组织，也能进入关节腔及脑脊液，并可通过胎盘。 阿司匹林与血浆蛋白结合较少，而水杨酸盐结合率高，可达80-90%。,2消除（代谢+排泄）： 水杨酸盐主要经肝药酶代谢，代谢物与甘氨酸和葡萄糖醛酸结合后自尿排出。 肝脏对水杨酸代谢的能力有限 口服1g以下，一级动力学，半衰期3-5h； 1g时，零级动力学进行，半衰期15-30h； 尿中有水杨酸排出。碱化尿液可解救水杨酸中毒。,药理作用与临床应用,1.解热镇痛 作用较强，适用于感冒发热、肌肉痛、关节痛、经痛、神经痛等。 降温作用不同于氯丙嗪 镇痛作用与阿片类不同 2.抗炎抗风湿 作用较强，但用量要比解热镇痛剂量大1-2倍,最好用至耐受量（3-4g）。 迅速缓解症状：用药后可使风湿热、风湿性及类风湿性关节炎患者1-2天内退热，关节红、肿、疼痛减退，血沉下降，主观症状好转，疗效迅速而可靠。应注意毒性反应。,3. 消炎抗风湿作用; 用药后可使风湿热、风湿性及类风湿性关节炎患者1-2天内退热，关节红、肿、疼痛减退，血沉下降，主观症状好转，疗效迅速而可靠。用于急性风湿热、类风湿关节炎 阿司匹林抗风湿疗效与剂量成正比，临床用量较大，要注意预防其不良反应及防止中毒。,抗血栓形成,小剂量阿司匹林抑制血小板的环加氧酶， 减少 TXA2合成, 抑制血小板聚集, 防止血栓形成。 大剂量阿司匹林则抑制血管壁中前列环素（PGI2）生成, 反而促进血小板聚集和血栓形成。所以， 临床上应用小剂量（每日40mg）可预防心肌梗塞、脑血栓及手术后的血栓形成。,3. 抗血栓形成作用：,长期规律应用：结肠癌 阻遏阿尔茨海默病的发生 驱除胆道蛔虫,4. 其他, 刺激胃黏膜 作用于延脑催吐化学感受区（CTZ）而引起胃部不适、恶心、呕吐； 抑制PG合成 饭后服，同服碳酸氢钠等制酸药或服用肠溶片，可使反应减轻。胃溃疡患者应慎用或禁用。,1 胃肠道反应,不良反应,2 凝血障碍, 抑制血小板聚集，延长出血时间， 抑制肝脏凝血酶元的合成，延长凝血酶元时间。 维生素K缺乏、血友病及手术前应避免使用阿司匹林，以防出血,3 水杨酸反应,大剂量（5g/日）应用：头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退、视力下降及精神失常等症状，称为水杨酸反应。 严重中毒：过度呼吸、酸碱平衡紊乱、出血性紫癜、甚至高烧昏迷而危及生命。,措施: 立即停药，并静滴碳酸氢钠碱化尿液，促进水杨酸盐排泄，减轻中毒。,少数病人可见皮疹、荨麻疹、血管运动性水肿，甚至过敏性休克。,4 过敏反应：,5 阿司匹林哮喘 PGE2生成减少，支气管扩张作用减弱 白三烯增加，引起支气管痉挛，诱发哮喘。 哮喘患者、有过敏史者禁用。 6 瑞夷综合征 病毒感染伴发热的儿童青少年：肝损害、脑病 病毒感染时禁用。,禁忌症 胃溃疡、严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病、哮喘、慢性荨麻疹慎用或禁用。,对乙酰氨基酚 paracetamol （扑热息痛）,解热镇痛作用较强 抗风湿作用很弱（对中枢COX强于外周） 对血小板和凝血无明显影响,药理作用和应用,不良反应 长期应用可起肝、肾毒性,苯胺类,用于感冒发烧、关节痛、头痛、神经痛和肌肉痛等。替代ASP. 儿童病毒感染时首选，不引起瑞夷综合征。,吲哚美辛（ indometacin,消炎痛）,吲哚乙酸类,不良反应 较多，发生率30-50%。,作用与用途,抗炎及解热作用强，对炎性疼痛有明显镇痛效果，为最强的COX抑制剂之一 主要用于急性风湿性及类风湿性关节炎,胃肠道 恶心、呕吐、腹泻和溃疡，严重者发生出血和穿孔； 中枢神经系统 头痛、眩晕、精神异常等； 造血系统 引起粒细胞减少、再障等； 过敏反应 常见皮疹，严重者哮喘；,吡罗昔康（炎痛昔康）,口服易吸收，作用迅速而持久 长效抗风湿药，具有很强的解热、镇痛、 抗炎和抗痛风作用。 用于风湿性和类风湿性关节