《重症-许煊》PPT课件.ppt

儿童重要体征背后的秘密- 儿科常见重症疾病识别方法及处理,北京军区总医院附属八一儿童医院儿童重病部 许煊,（一）小儿重症肺炎,（二）重症腹泻病,小儿重症肺炎的界定（一）,WHO儿童重症肺炎：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀。 卫生部儿童常见病指南对重症肺炎界定: (1) 发绀; (2)严重呼吸窘迫; (3)不能喝水。,小儿重症肺炎的界定（二）,小儿内科学重症肺炎诊断标准（常用） 病情重,全身中毒症状明显。 除呼吸系统严重受累外,其他系统亦明显受累:急性心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌炎,急性呼吸衰竭,中毒性脑病,败血症,明显水、电解质紊乱,中毒性肠麻痹,脓胸、脓气胸、张力性气胸、肺脓肿。 小儿肺炎合并下列疾病者:先天性心脏病并严重心血管功能不全者, 度以上营养不良者,严重佝偻病者,免疫功能缺陷者。,小儿重症肺炎的界定（三）,病理生理界定有二点（最新）:一是严重的通、换气功能障碍;二是重症全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍) 。两点当中符合一点即可视为重症肺炎。 而存在肺炎高危因素者如1)早产儿、2)低体重、3)先天性心脏病、4)先天性畸形、5)营养不良或有遗传代谢病等 应引起高度重视。 对有肺炎高危因素的患儿,即使来诊时肺炎并不重或未达到重症肺炎的标准,也应视为重症肺炎来对待,最好收住院治疗,因为肺炎高危儿一旦患肺炎,易转变成重症肺炎,更易发生并发症,病死率更高。,小儿重症肺炎的界定（四）,我个人认为：判断肺炎病情轻重应从肺部病变轻重、肺外器官受累情况及有无基础疾病或其他高危因素几个方面来考虑,还应该动态观察,对肺炎轻重的发展趋势有一个动态的估计。 对有肺炎高危因素的患儿,即使来诊时肺炎并不重或未达到重症肺炎的标准,也应视为重症肺炎来对待,最好收住院治疗,因为肺炎高危儿一旦患肺炎,易转变成重症肺炎,更易发生并发症,病死率更高。,呼吸频率（年龄组不同） 节律 呼吸费力程度（鼻扇， 三凹征，辅助呼吸肌） 气体进出情况 （听诊）,小儿呼吸功能快速评价呼吸,动脉血气分析是判断呼吸衰竭客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,判断呼吸功能,3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况,(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭,鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg,举例,FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示 呼吸衰竭,肺炎住院指征,有下列1 项者: 呼吸空气条件下,血氧饱和度( SaO2 ) 0. 92 (海平面)或0. 90 (高 原)或有中心性发绀; 呼吸空气条件下,婴儿呼吸60次/min,年长儿 40次/ min,除外发热、哭吵等因素影响; 呼吸困难:鼻扇及胸部三凹征; 间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟; 持续高热35 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者; 胸片等影像学证实双侧或多肺段受累或肺叶实变并不张、胸腔积液或短期内病变进展者; 拒食或并有脱水征; 家庭不能提供恰当充分的观察和监护,或2个月龄以下患儿。,收住或转至ICU的指征,具备下列1 项者: 吸入氧体积分数( FiO2 ) 0. 6, SaO2 0. 92 (海平面)或0. 90 (高原) ; 休克和(或)意识障碍; 呼吸加快,脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象, 伴有或不伴pa (CO2 )升高; 反复呼吸暂停或出现慢而不规则呼吸。,重症肺炎的处理策略,优先经鼻持续呼吸道正压（NCPAP）呼吸支持策略 NCPAP对重症肺炎并呼衰和心衰, 尤其是肺炎先心病的婴儿具有心肺功能联合支持作用 除急性心肺衰竭、全身衰竭、重症休克、中枢性呼衰者、PH7.0直接行气管插管机械通气外, 均可首先应用NCPAP并在短时内（15-30MIN）根据疗效决定是否继续应用。 在NCPAP支持下病情仍不能控制, 血气分析无改善或病情进行性加重, 可终止NCPAP改行机械通气。,二、腹泻病,重度脱水,脱水，特别是重度脱水，是儿科的急危症状，患儿正常的新陈代谢无法进行。 临床主要表现为患儿皮肤弹性极差、粘膜极干燥、口渴无泪、少尿或无尿、昏睡甚至昏迷、休克等，严重时可导致患儿死亡，必须正确处理。,重度脱水,失水量约占体重的10%以上(100120ml/kg),患儿呈： 重病容、精神极度萎靡、表情淡漠、昏睡甚至昏迷。 皮肤发灰、干燥、弹性极差、捏起皮肤皱摺不易平展。 眼窝及前囟深陷、眼闭合不全、两眼凝视、哭无泪、口腔粘膜极干燥。 由于血容量明显减少，可出现休克表现，如皮肤呈花纹状、心音低钝、脉搏细数、血压下降、四肢厥冷、尿极少或无尿。,休克的判断和处理,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注,休克是血液灌注不能满足组织代谢需要的 一种临床状态休克时血压可以正常或降低,正常生命体征与年龄的衡量标准,年龄 收缩压（mmHg） 的第5百分位值 01月 60 1月1岁 70 大于1岁 70年龄2 大于10岁 90,小儿血压观察,临床判断-脏器灌注,皮肤 脑 肾脏,大脑低灌注,意识水平分级Level of consciousness 清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice 对疼痛有反应 Responsive to pain 对疼痛无反应 Unresponsive 肌张力，瞳孔大小,肾脏低灌注,尿量Urine output 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：1ml/kg/hr 反映肾小球滤过率,反映肾血流,反映重要脏器的灌注 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况,休克临床表现,乳酸与危重症,正常人血乳酸浓度为（1.00.5）mmol/L 2.0mmol/L即为高乳酸血症，5.0mmol/L时常伴代谢性酸中毒。 乳酸清除率对评估预后具有较高的临床价值,Kobayashi S, Gando S, Morimoto Y, et al. Serial measurement of arterial lactate concentrations as a prognostic indicator in relation to the incidence of disseminated intravascular coagulation in patients with systemic inflammatory response syndrome. Surg Today， 2001，31(10):853859.,小儿休克的早期临床表现和早期诊断 early clinical presentation and diagnosis,脏器低灌注low perfusion： 急性神志改变acute mental change 皮肤skin color：苍白pale，湿冷，发花，CRT2 少尿oliguria ：尿量 2 mmol/L）,需频繁连续评估（1h） -呼吸次数 60次/分； -呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀 -心率：160次/分， 5岁，140次/分； -嗜睡或惊厥,面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。,需要密切观察监护的临床状态,从识别重症和危重症状态开始,危重状态识别与评估 心肺功能快速评估，需频繁连续评估 -呼吸次数 60次/分； -呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀 -心率：160次/分， 5岁，160次/分； -嗜睡或惊厥,面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。,液体复苏实施过程中的问题,(1)复苏液量不足:近些年对休克时进行充分液体复苏的重要性,已充分肯定。主要强调第1小时液体复苏的速度和量,国外指南主张:以等张晶体或胶体液20mL/kg作为一个剂量,510min静脉推注,然后评估体循环和组织灌注情况(如心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等) 。第1小时可能需要60mL/kg。 (2)纠正代谢性酸中毒：研究证明pH降至7.25时，对心血管功能和血管活性物发挥作用无不利影响，因此以维持血pH7.20为治疗目标。 酸中毒纠正后可能发生其他电解质异常：主要是低钙、低钾、高血糖或低血糖，当Ca+0.9 mmol/L时，应给予干预，可用葡萄糖酸钙或氯化钙静脉滴注。K+