4.个人健康保险(FPCC).ppt

1,个人健康保险,FPCC个人风险管理与保险规划课程 主讲人：郑伟 北京大学经济学院风险管理与保险学系,2,本讲提要,一、健康保险概述 二、医疗费用保险 三、疾病给付保险 四、失能收入保险 五、个人健康保险的常见条款 中国健康保险分类： 疾病保险 以疾病为给付保险金条件的保险。 医疗保险 以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。 收入保障保险 以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。,3,一、健康保险概述,（一）健康保险的含义 （二）健康保险的分类 （三）影响健康保险发展的主要因素,4,（一）健康保险的含义,健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。,5,（一）健康保险的含义,健康保险比寿险更复杂，为什么？ 在保单有效期内，保险事故可能发生多次 损失程度可能多种多样 需要更多的技术性定义（医学方面等） 涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者,6,（二）健康保险的分类,1、从保障内容看，健康保险可分为： （1）医疗费用保险 （2）疾病给付保险 （3）失能收入保险,7,（二）健康保险的分类,2、从投保方式看，健康保险可分为： 个人健康保险 团体健康保险 较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。 在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。,8,（二）健康保险的分类,3、从政策属性看： 社会医疗保险（政府社保机构开办） 补充医疗保险（保险公司开办，政府给予税收等政策支持） 商业健康保险（保险公司开办） 本讲只讨论保险公司开办的商业健康保险,9,（三）影响健康保险发展的主要因素,1. 收入水平 2. 人口年龄结构 3. 医疗技术进步 4. 社会医疗保险 5. 医疗服务组织的运作方式 6. 保险公司的承保与风险控制能力,10,二、医疗费用保险,（一）医疗费用保险的含义 （二）医疗费用保险的主要内容 （三）医疗费用保险的主要类型,11,（一）医疗费用保险的含义,医疗费用保险为特定的医疗费用提供保障，具体包括医疗费、手术费、药费、门诊费、护理费、检查费、住院费用等。 可以是针对某几类医疗费用的基本给付，也可以是包括范围广泛的综合性给付。 给付可能直接给付给医疗机构，也可能实报实销付给被保险人。,12,（一）医疗费用保险的含义,谁需要？ 未被团体健康保险或政府健康保险计划覆盖的个人。 虽拥有团体或政府健康保险计划，但因其仅提供基本医疗保障，所以需要通过个人商业健康保险寻求补充保障的个人。 虽拥有个人商业健康保险，但现有保障不足的个人。,13,（二）医疗费用保险的主要内容,1. 保险期限和责任期限 2. 保障项目 3. 医疗费用分摊方式,14,1. 保险期限和责任期限,（1）保险期限 保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限； 发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。 （2）责任期限 责任期限是指被保险人对医疗费用负责的期间，它起始于保险事故，即患病住院之日，止于保险单规定的一定时期之后，常见的有90日、180日、360日等，其中以180日居多。,15,1. 保险期限和责任期限,例8.1：尹先生购买了一张个人医疗费用保险单，保险期限从2003年7月1日至2004年6月30日，责任期限为180日。试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用： Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈出院； Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院； Q3：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院； Q4：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年12月1日治愈出院。,16,1. 保险期限和责任期限,Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈出院； A1：由于尹先生在保险期限内患病，并在保险期限内治愈，不必考虑责任期限，保险人应承担所有保险范围内的医疗费用。,17,1. 保险期限和责任期限,Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院； A2：尹先生在保险期限内患病（2003年8月1日） ，保单规定的责任期限在保险期限之内（即2004年1月27日）满期，保险人只承担保险期限内（截至2004年6月30日）发生的属于保险范围的医疗费用，2004年7月1日至8月1日发生的任何医疗费用不予补偿。,18,1. 保险期限和责任期限,Q3：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院； A3：尹先生在保险期限内患病（2004年5月1日），保单规定的责任期限在保险期限之外满期（即2004年10月27日），保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。由于尹先生在责任期限内治愈，即使在2004年7月1日至8月1日之间发生的医疗费用已在保险期满后，也应由保险人予以补偿。,19,1. 保险期限和责任期限,Q4：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年12月1日治愈出院。 A4：尹先生在保险期限内患病（2004年5月1日），保单规定的责任期限在保险期限之外满期（2004年10月27日），保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。由于尹先生在责任期限届满时继续接受治疗，保险人对发生于2004年10月28日至2004年12月1日之间的任何医疗费用不予补偿。,20,2. 保障项目,医疗费用保险既要为被保险人提供充分的医疗费用保障，又要考虑保险经营成本，防止因医疗费用控制不力、给付过多等发生亏损。 因此，保险人通常在合同中明确规定医疗费用保障项目。 不同保单医疗费用保障项目差异很大，投保时应认真阅读相关保单条款。 通常，对直接费用（如医疗费、手术费、药费等）予以补偿，间接费用（如膳食费等）视具体情况而定。,21,3. 医疗费用分摊方式,常见的医疗费用分摊方式有： （1）免赔额 （2）比例给付 （3）保单限额 此外，许多保单还引入“止损条款”,22,（1）免赔额,含义 又称自负额，是指在保险事故导致的损失中由被保险人自己承担的金额，据此被保险人发生的医疗费用在免赔额以下的部分由自己承担，超额部分由保险人补偿。 形式 每次事故固定金额免赔 每次事故固定比例免赔 日历年度固定金额免赔 日历年度固定比例免赔,23,（1）免赔额,好处 保险公司平均赔付降低，保费相应下降 免去大量小额理赔，节约了有关理赔费用 为投保人提供了防损、减损的经济激励 不同风险的投保人可根据各自状况选择免赔额的高低，获得适合的保险需求。,24,（2）比例给付,保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿 通常为80，剩余的20由被保险人承担。,25,（3）保单限额,即保险公司承担的最高赔偿限额 不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人只对该限额内的医疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定限额后，超额部分不予补偿。,26,“止损条款”,当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额（如5000元）后，保险人将补偿被保险人发生的其余费用。,27,例8.2 医疗费用分摊举例,崔女士买了一张医疗费用保险单，该保单日历年度免赔额为500元，并包含一个20的比例分摊条款和5000元的止损条款。 假设崔女士在2003年发生保险责任范围内的医疗费用为（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？,28,例8.2 医疗费用分摊举例,（a）400元 崔女士：400元 保险公司：0元 （b）4000元 崔女士：500 20 （4000500） 1200元 保险公司：400012002800元 （c）40000元 崔女士：min500 20 （40000500）, 5000 min8400, 5000 =5000元 保险公司：40000500035000元,29,（三）医疗费用保险的主要类型,1. 基本医疗费用保险 2. 高额医疗费用保险,30,1. 基本医疗费用保险,（1）住院医疗费用保险 （2）手术费用保险 （3）门诊医疗费用保险,31,（1）住院医疗费用保险,该险种为特定的住院费用提供保障 通常可以单独投保 住院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各项检查费等 通常规定每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。 主要目的是为了防止道德风险,32,（2）手术费用保险,该险种为被保险人进行外科手术而发生的医疗费用提供保障 可以单独投保，也可作为住院医疗费用保险的附加险,33,（3）门诊医疗费用保险,该险种为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等,34,2. 高额医疗费用保险,高额医疗费用保单可以规定一个高额的保额上限（如100万元），也可以对每一项医疗费用规定最高限额。 高额医疗费用保险通常包括： 补充大额医疗费用保险 基于某一基本医疗费用保单而补充签发的 为超过基本医疗费用保单保障水平的医疗费用提供补偿 为超过基本医疗费用保单保障范围的医疗费用提供补偿 综合大额医疗费用保险 将补充大额医疗费用保险和基本医疗费用保险结合在一起 在一张保单中提供足够的医疗费用保险,35,条款示例,平安个人住院费用保险（99型）条款 第二条 保险责任 首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无等待期。 对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。,36,条款示例,在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任： 一、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。 如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，本公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付。但如果被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，本公司按照实际支出的80%给付。 二、被保险人因器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院的费用总额以及住院期间前后各30天内因与该次器官移植相同原因而发生的门诊费，由本公司支付80%。,37,条款示例,平安个人住院安心保险（99型）条款 第二条 保险责任 本保险的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分包括一般住院日额保险金和癌症住院日额保险金两项责任，可选部分包括器官移植保险金和手术医疗保险金两项责任。 投保人必须投保基本部分，亦可加投可选部分。投保人在投保可选部分时，须同时投保两项责任，不可只选择其中一项投保。 首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月，续保或因意外伤害住院治疗的无等待期。 对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。,38,条款示例,在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任： 一、基本部分 1.一般住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付住院日额保险金，即：每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天；被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人住院第一天开始给付住院日额保险金，即：意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。保险责任有效期内一般住院日额保险金给付天数最多可达365天。 2.癌症住院日额保险金：被保险人因初次患癌症，经医院诊断必须住院治疗，本公司按被保险人实际住院天数给付癌症住院日额保险金。保险责任有效期内癌症住院日额保险金给付天数最多可达180天。,39,条款示例,二、可选部分 1.器官移植保险金：被保险人经医院诊断明确且施行器官移植手术者，本公司按其实际支出的合理且必要的器官移植费给付器官移植保险金。保险责任有效期内器官移植保险金累计给付以约定保险金额为限。 2.手术医疗保险金：被保险人经医院诊断明确且施行非器官移植手术者，本公司按其实际支出的手术费的80%给付手术医疗保险金，保险责任有效期内手术医疗保险金累计给付以约定保险金额为限。 同一手术器官移植和手术医疗保险金不可兼得。 如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，各项责任本公司均按上述规定的50%给付（一般住院日额保险金、癌症住院日额保险金为每日保额减半）。但如果被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，施行表3所列手术，各项责任本公司均按上述规定的80%给付。,40,三、疾病给付保险,（一）疾病给付保险的含义 （二）疾病给付保险的主要内容 （三）疾病给付保险的主要类型,41,（一）疾病给付保险的含义,是以疾病为给付条件的人身保险，当被保险人罹患合同约定的疾病时，保险公司按投保金额给付保险金，而不考虑被保险人的实际医疗费用支出。 常见的险种包括： 重大疾病保险 特种疾病保险,42,（二）疾病给付保险的主要内容,1. 可保疾病的必要条件 2. 疾病保险的除外责任,43,1. 可保疾病的必要条件,（1）可保疾病必须是身体内部原因引起的疾病 对于那些由外来剧烈原因造成的身体健康损害应视为伤害而非疾病，属于意外健康保险的责任范围。 （2）可保疾病不能是先天性的疾病 疾病保险通常要求疾病发生在保险合同的生效期间 先天性疾病不属于疾病保险承保范围 （3）可保疾病必须是偶然性的疾病 这一限制将那些必然发生的人身健康损失风险排除在疾病保险责任范围之外，如年老衰弱等,44,2. 疾病保险的除外责任,典型的除外责任包括： （1）被保险人自杀或犯罪行为 （2）被保险人或受益人故意欺骗行为 （3）战争或军事行动 （4）意外伤害引起的疾病或手术 （5）先天性疾病及其手术 （6）凡保险责任条款中未载明的疾病 （7）签约时的既存病症 有些保单将特定区域以外罹患的疾病除外，或将精神障碍、结核病等除外。,45,（三）疾病给付保险的主要类型,1. 重大疾病保险 2. 特种疾病保险,46,1. 重大疾病保险,通常，出现保单列明的重大疾病之一，即可得到保单约定的保险金。 常见的重大疾病包括： 癌症 心脏病 冠状动脉搭桥手术 脑中风 慢性肾衰竭 重大器官移植手术，等等,47,2. 特种疾病保险,（1）眼科保健保险 （2）牙科费用保险 （3）生育保险 （4）长期护理保险 此处重点介绍美国“长期护理保险”,48,（4）长期护理保险 Long-term Care Insurance,A. 含义 B. 保障内容 C. 合同条款,49,A. 含义,长期护理险 在被保险人不能从事特定的日常起居活动而需要帮助照顾时，提供经济保障。 保单给付通常是固定给付。 现代社会的许多因素使得家庭无法提供长期护理服务，社会对长期护理的需求呈上升趋势。 长期护理险最初是在20世纪70年代引入市场的。,50,B. 保障内容,a. 护理院护理Nursing home care 保单通常提供三个层次的护理院护理保障 专业护理 中级护理 基本护理,51,B. 保障内容,a. 护理院护理 通常，当被保险人无法从事保单规定的若干项日常生活活动中的两项时，即被认为生活无法自理，保险公司则开始给付 日常生活活动主要包括： 吃饭 洗澡 穿衣 上厕所 自制能力 移动 服药,52,B. 保障内容,b. 社区护理 许多长期护理保险对那些需要护理但希望在家中或社区里接受护理的被保险人提供保险给付 社区护理的给付金额一般相当于护理院护理保险给付金额的一定百分比（如50）,53,C. 合同条款,a. 保单给付 b. 保费,54,a. 保单给付,最高日给付额 每天40至250美元 给付期限 通常2至5年 有的提供终身给付 有些每月按照一个固定金额给付 如不论实际费用多少，每月给付5000美元,55,a. 保单给付,免责（等待）期 0至365天 在其他条件相同的情况下，等待期越长，保费越低 大多数长期护理险保单提供某种程度的通胀保护,56,b. 保费,长期护理险保费的决定因素有：投保人的年龄、性别、健康状况、既往病史、保单给付金额等； 有些公司将长期护理险保单限制为40岁以上 主要是出于艾滋病的考虑； 保费通常是水平的，虽然有些公司收取递增保费,57,b. 保费,精算师对长期护理险保单定价的许多方面仍不明确，因为没有掌握足够的经验数据； 几乎所有的长期护理险保单都提供保费豁免条款 通常在住院或保险给付一定期间后，投保人就不必再缴纳保费了。,58,条款示例,国寿生命绿荫疾病保险 第四条 保险责任 在本合同有效期间内，本公司负以下保险责任： 一、自本合同生效（或复效）之日起，被保险人在免责期后发生病种目录表所列疾病或手术，本公司按照病种目录表列明的该种疾病或手术所对应的给付限额在有效保额内给付疾病保险金。 当有效保额低于病种目录表列明的疾病或手术所对应的给付限额时，本公司按有效保额给付疾病保险金。 二、自本合同生效（或复效）之日起，被保险人因遭受意外伤害身故，本公司按保险金额（扣除已给付的疾病保险金）给付身故保险金，本合同终止。,59,条款示例,三、自本合同生效（或复效）之日起180日后，被保险人因疾病身故，本公司按保险金额（扣除已给付的疾病保险金）给付身故保险金，本合同终止。 自本合同生效（或复效）之日起180日内，被保险人因疾病身故，本公司无息退还保险金额与已给付疾病保险金差额部分的已交保险费，本合同终止。 四、被保险人不论一次或多次发生病种目录表所列疾病或手术，本公司均按本条第一款规定给付疾病保险金，当累计给付的保险金达到保险金额时，本合同终止。 被保险人发生病种目录表中列明的疾病或手术后180日内再罹患相同疾病、手术，本公司按一次保险事故处理。 对于一种疾病或手术诊断可适用于病种目录表中两种或两种以上疾病或手术的，本公司仅按其中给付限额较高的一种疾病给付疾病保险金。,60,四、失能收入保险 （伤残收入保险）,（一）含义 （二）若干国外统计资料 （三）关于伤残的定义 （四）给付条款的基本内容 （五）给付安排,61,（一）含义,当被保险人因伤害或疾病而导致收入损失时，提供定期给付。 保险保障水平通常与被保险人的职业收入直接相关。 保险给付通常是在被保险人失能期间按月固定给付。,62,（二）若干国外统计资料,很多人非常关注医疗费用，但对于因健康引起的收入损失却不太关注。 参见图1：65岁之前伤残（90天以上）和死亡概率图 参见图2：90天以上残疾的平均持续时间,63,（二）若干国外统计资料,图1：65岁之前伤残（90天以上）和死亡概率图 资料来源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，2003年8月。,64,（二）若干国外统计资料,图2：90天以上残疾的平均持续时间 资料来源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，2003年8月。,65,（三）关于伤残的定义,1、全残 2、推定全残,66,1、全残,“全残”有两种方式来定义： 原本职业全残（“own occ”: own occupation） 任意职业全残（“any occ”: any gainful occupation） 原本职业条款：当被保险人无法从事原本职业的大部分工作时，被视为全残。 任意职业条款：当被保险人无法从事任何与其教育、技能和经验相称的有酬工作时，被视为全残。 哪一条款对全残的定义更严格？ 任意职业条款,67,2、推定全残,即使被保险人依然工作，但若其双目失明、双耳失聪、失语、双肢失能，则被推定为全残。,68,（四）给付条款的基本内容,1. 免责期（等待期） 2. 给付期 3. 给付额,69,1. 免责期（等待期）,有时亦称“等待期”，是指伤残发生后、给付开始前的天数 某种程度上类似于医疗费用保险和财产保险中的“免赔额” 免责期通常从30天至1年，3个月较常见 免责期不同，保费水平将随之变化 参见图3,70,1. 免责期（等待期）,图3：免责期与保费关系图 资料来源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，2003年8月。,71,2. 给付期,指伤残收入保单下保险金给付的最长期限 通常是2至5年、至65岁等 对于全残开始于55岁或60岁之前的，给付期甚至可以为终身。 图4显示保费与所选择的给付期长短之间的关系。,72,2. 给付期,图4：保费与给付期关系图 资料来源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，2003年8月。,73,3. 给付额,基本上是每月按固定金额给付的 每月给付额相当于被保险人原先收入的65至85左右 原先工资高的，比例低一些 原先工资低的，比例高一些 这些比例限制的目的是为了降低道德风险。,74,（五）给付安排,1. 基本给付 2. 补充给付,75,1. 基本给付,(1) 全残给付 (2) 保费豁免给付 (3) 其他给付 器官移植保险金给付 康复保险金给付，等等,76,2. 补充给付,(1) 后遗症伤残给付 (2) 部分伤残给付（公式法）* (3) 社会保险补充给付 (4) 通胀保障给付，等等,77,部分伤残给付（公式法）*,当被保险人仅符合部分残疾的条件时，保险金给付公式通常为：,78,部分伤残给付（公式法）*,例8.3：张三伤残前的工资收入为每月2000元，遭受部分残疾后不得不从事更简单的工作，月收入下降了一半，保单规定全残给付比例为70，并假设没有其他伤残收入来源。 分析：如果全残，则每月伤残收入保险金为1400元。本例中张三属于部分伤残，相应的部分伤残收入保险金为： 因此，伤残后的总收入为1700元，低于残前收入，但高于全残收入保险金。 有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位。,79,五、个人健康保险的常见条款,（一）续保条款 （二）宽限期条款 （三）复效条款 （四）体检条款 （五）特定抗辩时效条款 （六）既存状况条款 （七）职业变更条款 （八）等待期条款,80,（一）续保条款,1. 可撤销保单 2. 有条件续保保单 3. 保证续保保单 4. 不可撤销保单,81,1. 可撤销保单,允许保险人以任何理由拒绝续保、变更保费或责任范围。 保险人只需向投保人发出拒绝续保通知，保险合同到期即终止。,82,2. 有条件续保保单,被保险人按时缴纳保费，通常便可续保至保单约定年龄； 保险人可且仅可根据保单载明的特定理由拒绝续保； 若拒绝续保，应当在续保日之前30天书面通知被保险人； 保险人通常保留对同类保单进行费率变更和给付变更的权利。 同类保单是指某一险种的所有保单或对某一组被保险人签发的所有保单。,83,3. 保证续保保单,被保险人按时缴纳保费，便可续保至保单约定年龄。 保险人不得拒绝续保 但保险人有权对同类保单变更费率 同类保单是指某一险种的所有保单或对某一组被保险人签发的所有保单。,84,4. 不可撤销保单,只要被保险人按时缴纳保费，便可续保至保单约定年龄。 保险人不得拒绝续保 而且，合同中约定了保证费率，保险人不得变更。,85,条款示例,平安个人住院安心保险（99型）条款 第五条 保证续保 投保人连续投保本保险满三年后，经本公司审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄,每一保险年度投保人如期交纳当期保险费，本公司对被保险人保证续保。保证续保是指在续保时保险人不得对被保险人以风险加费、责任免除、拒保等方式改变或免除其承担的保险责任。 第六条 保险金额和保险费 本保险的保障分为六档（见表1），投保人可选择其中一档投保，一